关注老年患者的用药安全

　　北京协和医院老年医学组 本期特约编委 刘晓红

　　多重用药（≥5种）在老年患者中非常普遍，包括处方药、非处方药（OTC）和中草药等。

　　美国数据显示，在≥65岁的社区人群中，44%男性和57%女性每周用药≥5种，其中12%用药≥10种。复旦大学附属华东医院在＞60岁的426例内科老年住院患者中进行的调查显示，75.1%的患者用药≥5种，平均8种，最高达23种。用药≥5种者的潜在药物相互作用发生率达54%，若同时服用8种，则增至100%。

　　药物相互作用可致严重不良反应，影响患者用药依从性，并增加医疗费用。美国近1/3的老年患者住院问题与药物相关，其中70%为药物不良反应。因此，老年人的用药安全怎么强调也不为过。

　　我院老年医学组与多学科合作，以老年医学团队工作模式进行每周1次病房查房和整合门诊已经1年余。我们的心得是：① 熟悉器官老化过程和药物代谢特点，特别是肝脏细胞色素P450同工酶的代谢底物、抑制剂和诱导剂；慎用神经递质类药品；尽量选择自己熟悉的药品。② 了解老年患者潜在不适当用药的比尔斯（Beers）标准。在本栏目中请药师将新版Beers标准介绍给读者。由于内容较多，建议首先记住老年人不用或慎用的10种药（具体内容将于近期刊出）。③ 加强老年科医师和药师的合作，或可避免不合理用药。④ 加强患者教育，嘱患者在看病时要带上用药记录单或药品包装 ，不要以为医生相互之间有沟通。[0410501]

　　典型病例

　　患者男性，65岁，因“腹泻9周，双手震颤20天”入院。

　　现病史 患者9周前出现腹泻（3~6次/天）、糊状便，便内无不消化食物和脓血，无腹痛、里急后重和发热。食欲佳，每日主食量约500 g。当地医院多次粪检阴性，诊断“肠炎”，予口服左氧氟沙星5天无效。20天前出现双手震颤，持笔及取物时明显，当地医院给予苯海索（2 mg，bid），自诉震颤减轻。因担忧结肠镜检查诱发心绞痛，来我院就诊。

　　既往史 患高血压病10年，最高160/100 mmHg，口服降压药，未监测血压。3年前行冠脉造影及支架置入术（回旋支支架1枚）后接受规律冠心病二级预防治疗，无胸痛。个人史、家族史无特殊。

　　体格检查 体质指数22 kg/m2，血压 105/60 mmHg，甲状腺不大，心界不大，心率60次/分，律齐，未及病理性杂音，双肺呼吸音清。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，调不高。双手持物时轻微震颤，四肢肌力和肌张力正常，双侧巴宾斯基征阴性。

　　老年综合评估 定向力、计算力和记忆力正常；听力正常，视物模糊但不影响生活；无跌倒史；夜尿2~4次，但不影响睡眠；可行走3 km，生活自理；2个月来体重下降4 kg，白蛋白40 g/L，存在营养不良风险。

　　辅助检查 血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、红细胞沉降率均正常；粪检及隐血阴性，苏丹Ⅲ染色阴性；癌胚抗原5.08 ng/ml；胸腹CT无殊。

　　初步诊断 腹泻原因待查，

　　震颤原因待查，

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病，

　　支架置入术后（回旋支），

　　高血压病1级（极高危），

　　营养不良风险。

　　老年多学科团队查房

　　本病例处理与转归

　　入院后即停用心宝丸、保心宁、宁心宝胶囊、麝香保心丸、复方脑蛋白水解物和血塞通分散片等药。2~3天后，腹泻缓解，成形软便1~2次/天。停用苯海索、加用阿罗洛尔后双手震颤明显减轻。出院时将14种药物减为6种，并做患者教育。患者停用中成药物后很快腹泻停止，因多次复查大便常规+潜血无特殊，胸腹CT正常，故未行结肠镜检查，嘱出院后随诊。

　　出院带药包括辛伐他汀20 mg qn、阿司匹林 0.1 g qd、福辛普利10 mg qd、单硝酸异山梨酯20 mg bid、曲美他嗪20 mg tid和阿罗洛尔5 mg bid。

　　点评

　　患者因冠心病惧怕再次出现心绞痛多方求医，至心血管专科医院、中医院和社区医院多次就诊导致医师重复用药，增加药物不良反应。

　　在患者震颤原因未明之前不应处方苯海索。根据2012版Beers标准，苯海索在老年人中应尽量避免使用，尤其是非帕金森病的治疗。英国一项调查显示，在95例新发帕金森病的社区老人中，超过50%都是药物所致帕金森综合征，主要由氟哌啶醇、甲哌氯丙嗪和甲硫达嗪等抗精神病药引起。

　　因此，多重用药的老年患者出现新发症状时，应先排除药物因素，而非加用新药对症治疗，避免形成“处方瀑布”。

　　患者教育非常重要，老年人在就诊时须携带既往和目前用药记录单，在就诊时交给医生查校，以便医师能够合理用药，确保患者治疗的连续性，避免多重用药导致的不良反应发生。