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病例简介

　　病史 患者女性，43岁，因“间断性上腹疼痛 2个月”就诊。有188bet在线平台网址 史 8 年，冠心病史5年，血压120～130/70～80 mmHg。患者长期服用肠溶阿司匹林、复方丹参滴丸、阿卡波糖、二甲双胍、铝碳酸镁治疗。

　　诊疗经过 入院时胃镜检查示胃溃疡，考虑为非类固醇类抗炎药（NSAID）引起的胃黏膜损害，且患者有急性冠脉综合征病史须使用抗血小板药物，故将铝碳酸镁改为奥美拉唑40 mg/d。换用奥美拉唑30 min后，患者感心悸伴轻度憋气。心电图示窦性心动过速（心率126 次/分），较既往心电图无明显ST-T改变，血压140/80 mmHg、血糖正常。30 min后 心率恢复80次/分，症状消失，血压130/70 mmHg。停奥美拉唑，改口服铝碳酸镁。

　　3 d后患者再次出现上腹部疼痛，给予奥美拉唑30 min后又出现心悸，症状与之前相似但程度较轻。

　　患者无其他特殊病史，故考虑为奥美拉唑所致心悸。由于奥美拉唑使上腹部疼痛明显好转，故坚持口服该药，心悸反应渐减轻，1周后消失。

机制

　　相关案例报告

　　西沙必利是相关报告最多的可引起严重心律失常的消化科药物。1993年9月～1996年4月，美国食品与药物管理局（FDA）接到34例西沙必利相关尖端扭转型室性心动过速（TdP）的报告和23例QT间期延长的报告，为此西沙必利停产近2年。在世界卫生组织（WHO）药物不良反应监察组织收到的7例西沙必利相关心律失常报告中，有4例服药后发生心悸，1例发生心动过速和高血压，2例发生室上型心动过速。

　　鲜有文献报告奥美拉唑可引起心律失常，我国曾有研究报告服用奥美拉唑后发生窦性心动过速。但一般服药数天后窦性心动过速即不再出现。

　　我国亦有研究报告，12例急性胰腺炎患者在静脉泵入奥曲肽后出现明显的心动过缓症状，停用药物后症状消失。

　　关于西咪替丁，有研究报告，12例消化道溃疡患者在口服西咪替丁后发生了心律失常不良反应，其中室性早搏2例，心动过缓4例，Ⅰ度房室传导阻滞6例。

　　处理

　　在西沙必利导致的心律失常中， QT间期延长最多见，在＞500 ms时应立即停药更换其他药物并进行心电监护；如QT间期延长进展为TdP，则应立即处理，包括药物治疗（补充钾、镁，应用肾上腺素以缩短QT间期和预防异常复极/早期后除极化）和非药物治疗（临时心脏起搏或非同步化直流电除颤）。

　　奥美拉唑所致窦性心动过速少见，主要是由于在抑制质子泵的同时反射性引起交感神经兴奋，通常在服用奥美拉唑约1周后会自行消失。适当应用谷维素调节植物神经功能有助于消除该不良反应。

　　奥曲肽作为一种生长抑素，常被用于治疗消化道疾病，较少引起窦性心动过缓。一旦出现此类不良反应，应立即停药，如果心律仍未恢复正常，则可考虑使用阿托品（例如静脉滴注0.5 mg）至恢复正常心律。

　　目前西咪替丁的使用率有所下降，临床中多选择应用质子泵抑制剂（PPI），但是对于西咪替丁引起的心血管不良反应仍须重视。一旦出现早搏、窦性心动过缓等应立即停药，一般在停药2～3 d内该不良反应会消失。如仍存在不良反应，可给予美托洛尔控制早搏，或者应用阿托品增快心率至正常。

　　注意事项

　　在临床中应用消化科药物时，应注意考虑以下几个问题。

　　用药方式

　　应尽可能选择口服用药的方式，因为药物经胃肠道吸收的比例会占60%～70%。

　　患者身体状况

　　全面考虑患者的身体状况，对老年人或潜在的心脏病患者，应尽量避免选择有明显致心血管不良反应的消化科药物，可以选用具有相同疗效但无此类不良反应的其他药物替代。

　　药物间相互作用

　　尽量不要与地西泮、甲硝唑、茶碱、咖啡因等药物同时使用，因为这样会显著降低肝脏的药物代谢水平，使药物在血浆内的清除延缓，相应增加其血药浓度，从而增加不良反应的发生风险。