病例简介

　　病史 患者男性，52岁，因“反复晕厥1天”入院。患者有精神分裂症病史10余年，服氯氮平 50 mg/d、氯丙嗪50 mg/d。

　　诊疗经过 血压120/70 mmHg。患者意识清，心界向左侧扩大，心率92次/分，律齐，无杂音。心电图示窦性心律，频发室性早搏（室早），陈旧性下壁心肌梗死。心脏超声示下壁收缩活动减弱，左房、左室扩大，左室射血分数39%。血钾3.05 mmol/L。入院后持续心电监护，多次发现室性心动过速（室速），240~280次/分，伴晕厥。予电复律、补充钾镁，静脉注射胺碘酮150 mg后以30 mg/h静脉滴注，停氯丙嗪，氯氮平减为25 mg/d，加用奥氮平5 mg/d。血钾维持4.0 mmol/L，室速发作渐减至消失。10天后再次出现晕厥，心电监护示频发室早、短阵室速。查体及心电图较入院时无改变，血钾3.39 mmol/L。

　　诊断为室速，药物性心律失常。予以钾、镁、胺碘酮治疗后，血钾4.0~4.5 mmol/L，仍有短阵室速发作，心室率达200次/分，持续约10秒可自行停止。停用氯氮平后室速发作消失，观察20天未发现室速。

　　出院后坚持口服胺碘酮200 mg/d。随访5个月，未发生晕厥，心电图末见室早。

　　病例分析

　　在心律失常病因不明确情况下，对症治疗和去除可能的诱因也能控制病情发展。本例患者入院后，完善相关检查，积极寻找可能的病因，经补充钾和镁、抗心肌缺血、抗心律失常治疗，病情得到控制。在明确病因后，及时停用氯丙嗪、氯氮平，改用奥氮平，患者病情渐得到控制。治疗剂量的奥氮平通常不会导致QT间期延长，因而不会引起致死性心律失常。

　　临床表现

　　近年来，抗精神病药物致心脏不良反应越来越受到重视，尤其是传统的抗精神病药物，包括氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、硫利达嗪、舍吲哚、马普替林、氟奋乃静、氟哌利多、匹莫齐特、喹硫平等。

　　这些药物所致心律失常以窦性心律失常最多见，占61.49%；其次为ST-T改变，占40.37%（多为非特异性T波改变）；传导阻滞占6.83%，以不完全右束支传导阻滞和I度房室传导阻滞多见；其他包括室性早搏、QT间期延长[QT/QTc间期延长达450 ms（男性）、470 ms（女性），QT/QTc间期较基线延长60 ms]及左室高电压等。

　　抗精神病药物所致心律失常的发生与患者的性别、年龄、精神病病程、用药时间无关，但与抗精神病药物的种类和剂量有显著关系。同时，此类药物所致心律失常通常为可逆的，减小药物剂量心电图可恢复正常。

　　机制

　　抗精神病药物可能通过以下机制导致心律失常：① 抗胆碱作用可继发引起迷走神经抑制、交感神经功能亢进，加快心率，同时可阻断α肾上腺素能受体，使血压下降，心率代偿性增加，出现窦性心动过速；② 大剂量吩噻嗪类药物会降低冠状动脉血流量，使心脏处于高负荷低供血状态，导致心肌缺血，同时抑制神经中枢造成低血压，也可导致心肌缺血，引起ST-T改变；③ 抑制Na+-K+ ATP酶，导致细胞内低钾，诱导心律失常，同时，钠镁变化也可导致QT间期延长及传导阻滞；④ 抑制HERG编码的快速延迟整流钾（Ikr）电流延长QT间期，诱导尖端扭转型室性心动过速（TdP）产生，甚至猝死。

　　高危因素

　　预防及处理

　　非心脏用药致心律失常发生率低，存在危险因素可增加其发生风险。尽管其所致心律失常多样，但致死率最高的还是多形性室性心动过速或TdP。在应用可致QT间期延长药物时，须了解导致非心脏用药TdP风险增加的危险因素，尽量避免或及时纠正。

　　对已出现的心律失常，可采取以下措施处理。

　　去除诱因 及时停用可能引起QT间期延长的药物，尤其是合并器质性心脏病者。对存在上述高危因素者，须根据其病情减小药物用量，同时避免两种延长QT间期的药物合用。须注意，即使患者无器质性心脏病，若基础心电图QT间期延长，也应禁用上述药物。

　　纠正水电解质紊乱 治疗过程中须严密监测水电解质平衡，发现失衡及时纠正。对高危患者，尽量使血钾维持在4.5 mmol/L左右。

　　定期监测 对于存在上述危险因素者，尤其是有器质性心脏病的患者，在应用抗精神病药物时应定期随访，监测心脏情况，复查心电图。特别是在增加药物剂量或出现头晕等症状时，要严密观察心电图变化，更应注意观察有无QT间期延长，QT间期＞500 ms或较基础延长≥60 ms时须慎用或停用药物。

　　紧急治疗 对出现窦性心动过缓、传导阻滞的患者立即使用异丙肾上腺素，对病情严重者考虑置入临时起搏器。异丙肾上腺素可兴奋β1 肾上腺素能受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统传导速度，缩短窦房结不应期，但长期使用可加剧心肌缺血。出现心律失常时，可适当使用利多卡因、胺碘酮、美西律等抗心律失常药物。发生TdP时，立即停用延长QT间期的药物。维持电解质平衡，血钾浓度维持4.5 mmol/L左右，室颤发作时可考虑电复律。

　　辅助药物 可应用三磷酸腺苷二钠、曲美他嗪、辅酶Q10等药物，保护、营养心肌，改善心肌能量代谢，增强其抵抗药物毒性的能力。

　　■小结

　　没有绝对安全的药物，只有具备良好安全意识的医务人员

　　非心脏用药诱发的心律失常，尤其TdP，是一种危及生命的疾病，对其预防和正确治疗极为重要。临床医师应充分了解各种可能导致QT间期延长的药物，对高风险患者避免使用此类药物，可减少TdP发生。

　　由于精神科患者的特殊性及不配合性，医师获取信息常不完全，不能全面评估身体状况，在用药时常会忽略一些隐匿危险因素。应用抗精神病药物治疗前须全面了解患者全身状况，选择心脏毒性小的药物，同时注意药物间相互作用。治疗期间应定期监测患者生命体征、心电图、心脏超声、电解质平衡等，注意对比是否有动态变化。对发生室性心律失常者应尽快获取详细病史、了解可能的诱因，仔细观察心电变化，以去除诱因，对症治疗。抗精神病药物所致心律失常虽然少见，但可危及生命，须提高警惕，没有绝对安全的药物，只有具备良好安全意识的医务人员。