病历摘要

　　患者女，15岁，因发热、头痛、恶心、呕吐、双下肢无力3 天，于2011年5月20日入院。

　　2年前，患者因皮肌炎在当地医院接受治疗，长期口服泼尼松，初始剂量60 mg/d，肌酸激酶水平下降时开始减量，约每2周递减5 mg，减至15 mg/d时维持，并隔日1次口服。

　　3 天前，患者无明显原因出现发热、头痛、恶心、呕吐、双下肢无力，发热无规律，无午后低热和夜间盗汗，曾在当地诊所静脉滴注头孢哌酮钠-舒巴坦钠、利巴韦林、维生素C及维生素B6治疗，但症状进行性加重，出现行走困难，遂于解放军153中心医院就诊并以“头痛待查、皮肌炎”收入院。

　　体格检查 体温38.0 ℃，血压98/60 mm Hg，心率98次/分，律齐。颈强直。无四肢抽搐，无意识及肢体功能障碍。双下肢布满褐色斑疹，部分中央可见脓点。双下肢无水肿。四肢肌力Ⅲ级，肌张力减低，腱反射减弱；克尼希（Kernig）征及布鲁津斯基（Brudzinski）征阳性；双侧巴宾斯基（Babinski）征及查多克（Chaddock）征阴性。

　　诊断过程 患者被初步诊断为脑膜炎。

　　为尽快明确诊断，于入院当日行腰椎穿刺术，脑脊液清亮，压力增高至400 mm H2O，取6 ml脑脊液送检。当晚回报，脑脊液常规检查可见大量霉菌，白细胞数1×106/L，蛋白定量890 mg/L，葡萄糖1.4 mmo/L，氯化物99.7 mmol/L；墨汁染色检出新型隐球菌。

　　患者被诊断为新型隐球菌性脑膜炎、皮肌炎。

　　治疗经过及转归 立即给予氟康唑0.4 g静脉滴注，并给予降颅压、抗感染、营养支持等治疗。

　　约2 h后，心电监护显示频发阵发性室上性心动过速；心电图示异位心律，阵发性室上性心动过速，心率大于180次/分。会诊后，给予盐酸维拉帕米及营养心肌治疗，待病情控制后拟行射频消融术。经积极处理，患者心率维持在130~140次/分，未再呕吐。复查心电图结果示，窦性心动过速、继发ST-T改变。

　　次日上午，患者突然出现血压测不到，呼吸、心搏骤停，立即行胸外心脏按压、气管插管、电除颤，同时给予多巴胺、阿托品、肾上腺素，终因呼吸循环衰竭抢救无效死亡。

讨论

　　新型隐球菌广泛存在于土壤和鸽粪中，侵入人体的隐球菌不一定致病，细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用，免疫功能低下的患者易继发隐球菌病。

　　本例患者在家务农，有新型隐球菌的接触机会，又因为皮肌炎长期应用泼尼松（其间未曾合并用药），并于用药2年后发生新型隐球菌性脑膜炎，因此考虑系因激素抑制细胞免疫、破坏免疫屏障所致。

　　朱秋红等对459例新型隐球菌性脑膜炎患者资料分析后发现，在发病前， 有鸽粪接触史、基础疾病（ 、红斑狼疮、各种肝病、肾病、艾滋病等）、长期应用抗生素及健康者分别占12.1%、33.7%、0.9%和53.3%。该病患者的主要临床表现为颅高压和脑膜刺激征，患者常诉头痛、发热、呕吐、视物不清，可有视盘水肿、颈抵抗、Kernig征阳性、肢体瘫痪、口角歪斜、听力下降等脑实质及脑神经损害表现。实验室检查可见脑脊液压力增高、白细胞数增多、糖含量降低、氯化物含量降低、蛋白含量增高、脑脊液墨汁染色涂片镜检可找到新型隐球菌。

　　新型隐球菌性脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染，病情重、死亡率高。既往已有长期或大剂量应用免疫抑制剂患者继发隐球菌性脑炎的报告。由于皮质激素对典型症状的掩盖以及原发病的存在，脑膜炎易被忽视。

　　目前临床上诊断隐球菌性脑膜炎仍然依靠脑脊液涂片、培养检出隐球菌。有文献报告，经13~19次脑脊液涂片或培养才找到隐球菌，故数次脑脊液涂片阴性不要轻易放弃隐球菌性脑炎的诊断，并注意与结核性脑膜炎及病毒性脑膜炎相区别。对于隐球菌性脑炎，两性霉素B脂质体与氟尿嘧啶联合用药是目前最好的用药组合。

　　本例提示，对长期应用激素的患者，一旦出现头痛、呕吐等症状，要考虑隐球菌性脑炎的可能。