β受体阻滞剂是临床广泛应用的一类心血管药物，在冠心病、心力衰竭、心律失常以及高血压等疾病的治疗中发挥着重要作用，对老年心血管疾病的防治同样如此。遵循现行指南原则，规范化应用β受体阻滞剂，对于充分发挥其在老年心血管疾病治疗中的优势具有重要意义。

病例1 冠心病

　　患者男，72岁，主因“劳累后胸痛、胸闷4个月”就诊。患者冠心病、心绞痛病史10余年，近4个月登楼梯至3楼时出现胸痛、胸闷。查血压（BP）136/82 mmHg，心率78次/分，律整。服用阿司匹林 100 mg qd，辛伐他汀 20 mg qd，美托洛尔 12.5 mg bid。如何调整治疗方案？

指南

　　2007年中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》：

　　1. β受体阻滞剂是治疗稳定性心绞痛的核心用药，既有助于缓解心绞痛症状，又可改善患者预后。

　　2. β受体阻滞剂可降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死风险。

　　3. 只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛初始治疗药物。

　　4. β受体阻滞剂使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增大。用药后要求静息心率降至55～60 次/分，严重心绞痛者如无心动过缓症状，可降至50次/分。

分析

　　β受体阻滞剂广泛用于心绞痛治疗，但在老年患者中，由于担心其负性肌力、负性频率和负性传导作用，剂量通常很小。实际上，只要严格掌握适应证和禁忌证并加强监测血压和心率，多数老年患者可耐受较大剂量β受体阻滞剂且疗效良好。本例应逐渐增加β受体阻滞剂剂量。不同患者最大耐受剂量有差异，尤其是老年患者，须逐步增大剂量，同时监测心率和血压。剂量调整间隔一般不短于5～7天。只要血压不低于110/70 mmHg、静息心率不低于55 次/分，即可继续增加剂量，直至症状控制满意。美托洛尔有效治疗剂量通常为50～200 mg/d，比索洛尔为5～10 mg/d。

　　单用β受体阻滞剂不能满意控制病情者，可联用二氢吡啶类长效钙拮抗剂。如有β受体阻滞剂禁忌证，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂替代。须注意，由于后者对心肌收缩力和心脏传导功能也有明显抑制，因此在老年患者中不宜将其与β受体阻滞剂联用，以免诱发严重缓慢性心律失常或心力衰竭。

　　本例渐增美托洛尔至75 mg bid，心绞痛控制满意。

病例2 室性早搏

　　患者女，73岁，主因“发现早搏1周”就诊。5年前患心肌梗死。查血压160/75 mmHg，心率76 次/分，早搏5～8 次/分。心电图示窦性心律、频发室性早搏。应选何种抗心律失常治疗？

指南

　　2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》：

　　1. 除β受体阻滞剂外，其他抗心律失常药物均有致心律失常作用或其他潜在不良反应，不推荐用于室性心律失常一线治疗。

　　2. 无论是否有心力衰竭，β受体阻滞剂是减少器质性心脏病患者心脏性猝死的安全有效药物。

　　2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》：

　　1. 对慢性心力衰竭患者的无症状、非持续性室性心律失常，不建议常规或预防使用除β受体阻滞剂外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）。

　　2. β受体阻滞剂用于心力衰竭可降低心脏性猝死率，可单用或与其他药物联用于持续或非持续性室性心律失常治疗。

　　3. 慢性心力衰竭患者应用Ⅰ类抗心律失常药物可促发致死性室性心律失常、增加死亡率，应避免应用。

分析

　　老年室性早搏患者，若无明显器质性心脏病，Ⅰ类或Ⅱ类（β受体阻滞剂）抗心律失常药均可。如有器质性心脏病（特别是心肌梗死和心力衰竭），虽然Ⅰ类药物显著减少早搏数，但可能诱发更严重心律失常，不利于预后，应首选β受体阻滞剂，患者不耐受或效果不佳时可选用胺碘酮。β受体阻滞剂是唯一被证实可改善器质性心脏病远期预后的抗心律失常药物。

　　本例有器质性心脏病，首选β受体阻滞剂。美托洛尔25 mg bid治疗1周后，症状趋于缓解，早搏数减少。

　病例3 心力衰竭

　　患者男，69岁，因慢性心力衰竭治疗效果欠佳入院。目前应用培哚普利4 mg qd，呋塞米 20 mg qd，比索洛尔1.25 mg qd。查BP 125/80 mmHg，心率78次/分，律规整，双下肺可闻及较多中小水泡音。如何进一步治疗？

南指

2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》：

　　1. 所有病情稳定的慢性心力衰竭患者均需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅳ级的心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药，无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。

　　2. 应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等其他疗法无效时才开始应用。

　　3. 应用β受体阻滞剂治疗时，症状改善常在治疗2～3个月后出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展。

分析

　　β受体阻滞剂是慢性心力衰竭核心药物。在老年患者中，由于过度担心不良反应，应用不足现象突出。须强调的是，β受体阻滞剂治疗心力衰竭时，剂量并非根据治疗反应确定，而要达到事先设定的目标剂量或患者能耐受的最大剂量。

　　对老年患者，应用β受体阻滞剂须注意：① 治疗前和治疗期间保持体重（干体重）恒定，无明显液体潴留；② 从极小剂量开始（如美托洛尔12.5～25 mg/d，比索洛尔1.25 mg/d），如能耐受，每隔2～4周将剂量加倍，出现不良反应可延迟加量至反应消失。起始治疗时，β受体阻滞剂可致液体潴留，须每日测体重，体重增加即应加大利尿剂用量，恢复治疗前体重后继续加量，至达目标剂量（美托洛尔100～200 mg/d，比索洛尔10 mg/d）或最大耐受剂量（参照冠心病部分）。

　　本例比索洛尔剂量极小，以利尿剂控制体重后，前者剂量渐增至10 mg/d，根据心率和血压药物已达最大耐受剂量，以此剂量长期治疗。病情渐趋稳定。

　病例4 高血压

　　患者男，78岁，主因“间断头晕6个月”就诊。查血压170/80 mmHg，心率72次/分，律规整。心电图、X线胸片、心脏超声未发现明显靶器官损害。本例诊断为原发性高血压Ⅱ级。若经积极改善生活方式血压不能达标，应选择何种药物治疗？

　指南

　　2011年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》：

　　1. 推荐长效二氢吡啶类钙拮抗剂为老年高血压患者降压治疗基本药物。

　　2. 利尿剂应作为老年高血压联合用药时基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压。

　　3. 推荐β受体阻滞剂为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。

分析

　　老年人是高血压易感人群，积极合理降压治疗对改善心血管预后有重要意义。由于老年患者高血压的病理生理机制和临床特点与中青年患者存在差异，因此药物治疗原则不同。通常认为，老年高血压患者交感张力可能较中青年患者低，β受体阻滞剂降压疗效可能较差，而钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂有更佳的降压效果和靶器官保护作用。因此，一般不主张将β受体阻滞剂作为无强制性适应证的老年高血压患者首选治疗。若患者同时患冠心病和（或）慢性心力衰竭，则须首选β受体阻滞剂。本例无明显靶器官损害，首选长效钙拮抗剂。氨氯地平5 mg qd治疗3周后，血压降至140/70 mmHg。

　　对于老年患者，β受体阻滞剂的禁忌证主要包括支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞以及急性心力衰竭或有明显体液潴留的慢性心力衰竭，医师在临床中须予以注意。