在药物使用的3个环节中，药师调配药品是防范用药错误最关键的环节。一方面，药师调配药品环节本身会产生用药错误（约占全部用药错误的10%）；另一方面，药师也是及时发现并纠正处方错误的关键。由于药师的把关，才使得大多数处方错误没有最终变成对患者的用药错误。药师在调配药品时应严格落实“四查十对”的要求，及时发现错误、避免患者受到伤害,这不仅是法规要求，也是药师作用和职业价值的体现。

　　发生错误的影响因素

　　处方审查

　　1. 处方信息模糊或不充分 如处方字迹不清、无诊断或诊断不全等，药师将无法获得准确、足够的信息，影响对处方药物及其合理性的正确判断。

　　2. 药师经验和技能不足 处方审查对药师的专业知识和经验有较高要求，缺乏这种能力会让药师对处方中的错误“视而不见”而“照方抓药”。

　　3. 处方合并和遗漏 患者常同时到多个专科就诊，不同医师开具的处方中可能有重复用药或产生不良相互作用的药物。当患者在多科就诊后分次取药时，此类错误更难被发现。

　　典型案例及分析

　　患者女性，56岁，高血压病史10年，因复诊时诉咳嗽、多痰，医生处方罗红霉素片。患者取药后又到呼吸科就诊，医生处方阿奇霉素分散片。再次取药时，药师发现电脑中有该患者当日拿取罗红霉素的记录，遂将阿奇霉素作退费处理。

　　分析 处方审核是发现用药错误的重要环节，要求药师具备足够的专业技能和经验，以及严谨的态度和细致的作风。在本例中，正是由于药师的细心才发现患者分次就诊造成了重复用药，避免了用药错误。

　　小贴士

　　1. 药师在审方时应注意诊断、性别、年龄等信息，必要时应与患者交流其疾病、用药史、过敏史等，结合患者情况对处方药物合理性作出判断。

　　2. 审方对药师的能力、经验要求较高，可安排一名高年资药师作“巡视员”为其他窗口药师提供帮助和支持。

　　3. 使用信息化工具辅助审方，节约时间、减少疏漏。

　　药品调配

　　1. 相似药品 很多药品包装的外观或读音相近，调配时易混。

　　2. 药品摆放不合理 多数药房按药物类别和品种的顺序摆放药品，相似药品位置邻近，调配时易出错。

　　3. 工作流程和方式不科学 如药师持摆药单调配药品，有时会“看串行”导致错误发生。

　　4. 工作环境和工作压力 环境嘈杂、药房照明不够、缺乏必要标识、取药窗口人员过多、急诊单人值班无核对等工作环境和压力因素，会明显增加药品调配差错。

　　典型案例及分析

　　某药房的胸腺五肽注射液有1 mg/支和10 mg/支两种规格，外观相似，在药架上相邻放置。一名药师发现1 mg胸腺五肽货位处有一支散放的药品，就将其放入盒内。次日，护士在给患者注射药品时发现药房将1 mg的胸腺五肽误发为10 mg规格。

　　分析 药师发现散放药品时误将其混放，调配及核对环节均未发现这一错误，导致发错药品。此外，本例还暴露了药房在易混药品标识、药品货位设置、药品拆零管理等多个环节均存在隐患。

　　小贴士

　　1. 药房应整理易混药品，在药架或标签上做出明显标识；原则上药品不提前拆零，已开包装零散药品应有标识。

　　2. 处方上药品名称、数量、规格等信息尽量使用较大字体，以方便识别。

　　3. 医嘱单所列药品较多时，可采取隔行加印底色方式减少“看串行”。

　　4. 使用不同字体打印易混及高危药品的电子处方。

　　药品发放

　　1. 患者身份识别形式单一 有些药房只使用一种方式识别患者，有时会将药品发给错误的患者。

　　2. 环境因素影响 药品发放环境常较拥挤、嘈杂，有时窗口同时聚集多名患者，会使药师注意力不集中，易致差错。

　　3. 药品包装的影响 整盒药品常会拆零发放，如已打开包装药品无标识，则易被当成整盒药发出，造成数量错误。

　　4. 药品标注方式不合适 药师发药时通常在包装上标注用法用量、贮藏要求等，不合适的标注可能导致错误，如重复标注致用药剂量增大。

　　典型案例及分析

　　男性胃溃疡患者，医师为其处方了雷尼替丁胶囊，150 mg，bid。药师发药时，在两个药盒上均标明了用法用量。患者按包装盒上的标签用药一周后，出现心慌、视物模糊。

　　分析 因药师对同种药品重复标注，导致患者实际用药剂量加倍。标注时应注意：针对同一患者的标注应统一，不要遗漏或重复标注；药师应确认患者理解标注含义；标注的大小和位置不能妨碍患者从药品包装上获取必要信息。

　　小贴士

　　1. 不要在发药窗口解决复杂问题（如复杂的咨询、投拆等），让有经验的药师在专门区域处理。

　　2. 药架上已打开的包装盒不要按照原样合上后放置，以免与整盒药品混淆。

　　3. 使用标准化的不干胶标签进行药品的标注，避免在包装盒上手写标注。

　　用药交待

　　1. 沟通的有效性 药师在发药时都做用药交待，但药师常“以为患者明白了”，实际上患者却一知半解，甚至理解错误。

　　2. 用药交待的规范性 做好用药交待对药师的专业技能和经验技巧都有较高要求，窗口发药的药师多数从业时间较短、经验技巧不足，易出现交待不全、不恰当甚至不正确情况。

　　3. 缺乏反馈和跟踪机制 很多用药错误经患者反馈才暴露，顺畅的反馈渠道和有效的跟踪措施可缩短错误暴露的时间、减轻错误对患者的损伤。

　　典型案例及分析

　　老年男性，因咳嗽就诊，医生处方甘草合剂（100 ml，塑料瓶装，表面有刻度）。药师试图以通俗语言做用药交待，指着刻度向患者交待“每次喝一道”。患者误解为“边走边喝”，在回家途中将整瓶药物喝完。

　　分析 本例中药师未向患者确认沟通效果。药师应重视用药交待内容和语言的规范性，特别要确认交待效果，用药交待的重点不是“药师说了什么”，而是“患者明白了什么”。

　　小贴士

　　1. 在药师容易看到之处放置“提示卡”，提醒用药交待内容和注意事项。

　　2. 制作“患者联系卡”，写明药房联系方式，随药品发放给需要的患者。

　　3. 如果时间允许，做完用药交待后请患者复述主要内容。

　　4. 将重要的注意事项印成小纸条，需要时随药品一起发放给患者。

　　■ 用药安全小课堂

　　代取药造成两位患者的药品交叉误用

　　四川省自贡市第三人民医院 刘勇

　　2岁患儿，因“营养不良性贫血、缺钙”就诊，医生处方钙片等药物；患儿母亲因“三叉神经痛”同时就诊，医生处方苯妥英钠等药物，由患儿爷爷从药房代取。用药后患儿出现食欲减退、呕吐、哭闹不安和走路不稳等症状，其母头痛也未见好转，回医院就诊。医生发现两位患者误服了对方的药品。该案例最终引发纠纷，以医院赔偿告终。

　　分析 两位患者的诊断及药物处方均正确，药房在药袋上标明了药名和用法，但却未注明患者姓名，导致两位患者的药品交叉误用。

　　专家点评

　　错误分类：错误的患者

　　错误分级：E级

　　错误发生环节：药品调配（发药交待）

　　当患者由亲友代取药时，药师应额外注意两点。一是患者识别，可通过姓名、年龄、性别的标注或不同患者的药物分开打包等方式避免误用；二是避免因取药人转述而遗漏重要信息，药师除口头交待外，还应辅以必要的书面交待或文字标识。[9010901]

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