用药错误根源和分级
按照传统用药安全文化，我们往往将用药错误归咎于医务工作者个人。然而，传统思维方式除增加出错者的恐惧心情之外，无助于改善用药安全。因此，应从新的角度考虑导致用药错误根源，以避免用药错误再次发生（表1）。寻找差错的根源，应主要考虑系统因素。差错常与某些系统内在风险相关。当系统中所有任务都为常规工作且规定详细时，差错发生风险较小。反之，当出现新的或规定不详细的任务时，差错发生风险大大升高，需要高认知度的工作易出现差错。
用药错误根源
按照传统用药安全文化，我们往往将用药错误归咎于医务工作者个人。然而，传统思维方式除增加出错者的恐惧心情之外，无助于改善用药安全。因此，应从新的角度考虑导致用药错误根源，以避免用药错误再次发生（表1）。
寻找差错的根源，应主要考虑系统因素。差错常与某些系统内在风险相关。当系统中所有任务都为常规工作且规定详细时，差错发生风险较小。反之，当出现新的或规定不详细的任务时，差错发生风险大大升高，需要高认知度的工作易出现差错。
同时，系统内在风险可以被其他因素改变，包括操作人员因素、患者状态、药物特征、监督机制和操作环境（表2）。
用药错误分级
■ 用药安全小课堂
案例
药师接到患者咨询电话，询问“诺迪康（主要成分为红景天）”用法，药师询问患者用药原因时，发现患者错误理解医师医嘱，误将该药作为降压药使用。
该患者，女性，55岁，188bet在线平台网址 2年，血糖控制可。近日体检发现血压升高，经自我监测平时血压为140/90 mmHg,但劳累、激动后血压可升高至160/100 mmHg以上，且出现头痛、呕吐等症状。
医生处方药物为替米沙坦，尼群地平和诺迪康。
患者错误地认为替米沙坦和尼群地平是每日服用的，而将诺迪康作为紧急降压药物。药师通过主动询问发现了该问题，尼群地平为钙离子拮抗剂，起效较快，不宜用于血压的长期控制。正确服用方法是，替米沙坦和诺迪康每日晨服，尼群地平在收缩压超过160 mmHg时服用。
药师及时纠正患者错误认识，避免由此可能导致的用药错误。
专家点评
由于门诊患者数量很多且环境嘈杂，患者当时处于十分匆忙的状态，未能听清楚医生交代。按照目前药品调剂工作状态，药师没有途径获得患者详细信息，也无法协助指导正确用药。为了减少此类用药错误，医师应对一些特殊情况下的用药方法着重向患者交代，并教育患者认真阅读说明书。此外，在处方上提供临床药师咨询电话，使患者回家后亦可以寻求专业帮助。
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