圈套器辅助内镜黏膜下剥离术
内镜黏膜下剥离术（ESD）对消化道早期肿瘤有很高的一次性整片切除率，但是ESD技术难度大、并发症风险高，限制了它在结直肠瘤变内镜治疗中的广泛应用。随着ESD技术的发展，圈套器辅助内镜黏膜下剥离术（ESD-S）也开始应用于临床。最近，韩国学者的一项回顾性研究比较了ESD与ESD-S切除结直肠瘤变的效果，其结论为ESD和ESD-S均是结直肠瘤变内镜切除的安全有效手段。文章发表于《消化内镜》（Gastrointest Endosc）。
内镜黏膜下剥离术（ESD）对消化道早期肿瘤有很高的一次性整片切除率，但是ESD技术难度大、并发症风险高，限制了它在结直肠瘤变内镜治疗中的广泛应用。随着ESD技术的发展，圈套器辅助内镜黏膜下剥离术（ESD-S）也开始应用于临床。最近，韩国学者的一项回顾性研究比较了ESD与ESD-S切除结直肠瘤变的效果，其结论为ESD和ESD-S均是结直肠瘤变内镜切除的安全有效手段。文章发表于《消化内镜》（Gastrointest Endosc）。
该研究共纳入233例患者，其中162例患者的163处结直肠病变行ESD治疗，71例患者的74处结直肠病变行ESD-S治疗。所有病变均在15 mm以上，且不含带蒂息肉样病变。
结果显示，ESD的整片切除率高于ESD-S（87%对64%，P＜0.01）。ESD的组织学完整切除率同样高于ESD-S，操作时间上ESD-S相对较短。而对于＜20 mm的病变，两组的整片切除率和组织学完整切除率无差别。两组的穿孔和出血等并发症无统计学差异。病理证实，ESD和ESD-S组分别有21%和31%的病变为黏膜下癌。随访期间，两组各有1例患者发生切除病变局部腺瘤的复发。
研究者认为，因ESD有更高的整片切除率，当怀疑结直肠癌变已累及浅表黏膜下层（sm1）时，应将ESD作为首选。对于＜20 mm结直肠瘤变的内镜切除，ESD-S是除ESD外的另一选择。
■专家点评
首都医科大学附属北京友谊医院张澍田
ESD于上世纪90年代末在日本首先开发，可一次性完整切除较大面积的消化道表浅病变，是内镜技术发展的重要里程碑。目前，ESD尚未广泛用于较大的结直肠瘤变，究其原因是其技术难度大、操作时间长、穿孔等并发症风险高。近年来，一种改良的ESD，即圈套器辅助内镜黏膜下剥离术（ESD-S）开始应用于临床。ESD-S是在ESD操作中黏膜下剥离的最后阶段，用圈套器圈套尚未完全剥离的黏膜下层组织切除病变。
韩国学者的这项回顾性研究结果显示ESD和ESD-S均是结直肠瘤变内镜切除的安全、有效手段，两者并发症无差异，但是ESD整片切除率高于ESD-S。当怀疑结直肠癌浸润深度超过黏膜肌层或者病变＞20 mm时，推荐ESD作为首选。
在实际临床工作中，ESD操作难度大。有时候因为病变位置不便于操作或者黏膜下层纤维化等原因很难完整剥离黏膜下层，且操作时间长，而圈套器辅助的方式可以快速顺利地完成整个操作。
关于ESD-S的治疗效果，因该研究更多的将ESD-S用于治疗切除困难的结直肠病变，结果显示ESD整片切除率要高于ESD-S。根据我们的经验，只要病例选择合适、操作得当，ESD-S同样可以获得很高的整片切除率。同时该研究证实ESD-S用于切除＜20 mm的结直肠病变的整片切除率和完整切除率与ESD无差异。但是，对于＜20 mm的结直肠病变，内镜下黏膜切除术（EMR）就可以整片切除病变，并发症又少，因此我们仍然将EMR作为首选治疗。
ESD技术有着光明的前途，各种ESD的改良方式和辅助工具层出不穷。ESD-S的出现给了内镜医师更多选择，掌握在我们手中的武器也越来越多。目前尚不能评价EMR与ESD或者改良ESD孰优孰劣，最重要的是根据内镜医师的技术水平和患者病变特点等综合判断，选择最有利于患者的治疗手段。
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