读懂阿司匹林与消化道之间的那些“事儿”（下）
患者男性，70岁，因“间断腹痛半个月，呕血、黑便2次”入院。考虑患者消化道出血可能与长期服用阿司匹林相关，故停用此药。长期服用阿司匹林出现消化道损伤后后如何处理？
长期服用阿司匹林出现消化道损伤后的处理措施
急性出血如何治疗？
根据《共识》，总的处理原则是权衡患者的获益和风险，以决定是否停用抗血小板药物，同时大剂量静脉应用PPI，必要时输血或内镜下止血。急性或严重出血者须暂时停药。经积极治疗仍不能控制的严重出血，应考虑介入或外科治疗。
是否停用阿司匹林？
这须根据消化道损伤程度和心脑血管疾病风险行个体化评价。
如果患者仅仅表现为消化不良，可不停药并给予抑酸药和胃黏膜保护剂；如果患者发生活动性出血，常须停药至出血停止；如果消化道损伤不严重，如仅有胃窦黏膜糜烂和陈旧出血点，而心脑血管事件却为高危状态，则不建议停用阿司匹林等抗血小板药物。
对于ACS、置入裸金属支架3个月内或置入药物涂层支架1年内的患者，也建议继续双重抗血小板治疗；发生严重的消化道出血威胁生命时或须停用所有抗凝和抗血小板药。
此患者入院时无严重的心脑血管基础疾病，同时存在活动性消化道出血，故应停用阿司匹林，并予抑酸与止血治疗。
何时恢复用药？
应先判断患者是否还具有服用阿司匹林等抗血小板药物的适应证，同时还要注意患者是否存在使用阿司匹林的禁忌证（该药的禁忌症包括血友病、对阿司匹林过敏、血小板减少、控制较差的高血压和活动性溃疡等）。总之，在决定是否可恢复用药时一定要慎重。
对于无适应证者，服用阿司匹林的风险大于收益，应停用该药；对于心脑血管事件高危患者，有小规模研究显示，在内镜下止血和PPI治疗24小时后，继续服用阿司匹林者虽再出血风险稍高，但总死亡率降低，而停药者心脑血管事件发生率增高，故对于服用阿司匹林获益大于风险者，须在出血停止后严密监测24小时确认无再发出血后继续给予阿司匹林治疗，不建议更换为氯吡格雷，但须与PPI联用，并应更密切地监测出血复发。
消化道损伤怎样处理？
选择PPI或黏膜保护剂（米索前列醇）进行个体化治疗是必须的，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物种类。
本例患者发生消化道活动性出血后，予以积极的液体复苏、输血和大剂量PPI静脉泵入等内科治疗。若情况允许，应在入院24~48小时内行急诊内镜检查及镜下止血治疗。本文患者情况危急，不能配合内镜治疗，遂直接予以介入及外科治疗，最终切除出血病灶。
■小结
•阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗栓治疗的一线用药。阿司匹林相关消化道出血在长期服用该药的患者中并不少见。故对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤的发生。
•阿司匹林导致消化道损伤的严重程度与剂量相关，但即使小剂量的阿司匹林也可导致黏膜损伤。长期使用的最佳剂量为75~100 mg/d，不同剂型阿司匹林发生消化性溃疡与出血风险无显著差异。
•对于长期服用抗血小板药物的高危人群应行Hp筛查并根除Hp，可联用PPl或黏膜保护剂（米索前列醇）进行防治。
•发生消化道损伤后是否停用抗血小板药须平衡患者血栓栓塞和出血风险。
•对于阿司匹林致溃疡或出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。
•临床医生和患者均须监测长期服用阿司匹林等抗血小板药物引起的消化道损伤，注意有无黑便，定期行大便潜血检查，以使患者真正从阿司匹林中获益。
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
