左图a肺结核球标本切片；b结核球在X线片上的表现（箭头所示）

■ 中医中药

　　10月11日，世界卫生组织（WHO）发表的《2011年全球结核病控制报告》显示，全球死于结核病的患者由2003年的180万减少到2010年的140万，全球罹患结核病的患者数也由2005年的900万降至2010年的880万。这样的成就主要得益于中国、巴西、肯尼亚和坦桑尼亚等国在结核病防治工作中取得的显著效果。

　　自新中国成立以来，我国就一直很重视对结核病防治的投入，特别是开发中医药治疗结核病的方法。本文就将通过1例难治性肺结核病例，向读者介绍1种由上海中医药大学附属龙华医院邵长荣教授研制的对于难治性肺结核疗效较好的中药——芩部丹片。邵教授因该药已相继获得国家“十一五”传染病重大科技专项、重大新药创制专项资助和上海市结核病防治突出贡献奖，去年《邵长荣治疗耐药肺结核的临床实践及发展》的课题还荣获了上海第九届医学科技奖三等奖。

　　上海中医药大学附属龙华医院 耿佩华 张惠勇

　　分析1例病例，了解芩部丹片的应用

　　患者男性，40岁，因“反复咳嗽、咯血伴胸痛1年”入院。

　　现病史 患者1年前因咳嗽伴咯血就诊，痰找结核杆菌阳性，胸片示两肺散在斑片影，右上肺有4×4 cm球形病灶，确诊为肺结核，予标准抗痨方案治疗4个月后效果不显著，仍时有痰中带血或咯鲜血，痰结核菌培养阳性，药敏试验示异烟肼、利福平耐药，且伴肝功能损害，故停药。胸外科建议行右上肺叶切除术，但患者心存顾虑转求中医药治疗。

　　就诊时仍时有咳嗽，且痰中带血，伴右侧胸痛、乏力、消瘦、盗汗、舌红苔少和脉小弦。辨证为痰热蕴肺，瘀血内滞。

　　诊疗经过 以芩部丹为基础方加夏枯草、秦皮和苡仁等清肺化痰与活血祛瘀。服药1个月后痰血即止，胸痛渐减。服药3个月后自觉症状较前显著缓解，稍有咳嗽且咳白色痰，胃纳佳，夜寐安。后每月随访1次，均以芩部丹为基础方随症加减，1年后肺部斑片状渗出影基本吸收，患者自觉症状基本消失且体重增加5 kg。继续服用芩部丹1年，复查胸片结核球缩小至2.5×2.5 cm，患者恢复正常工作。

　　病例分析 ① 该患者为中年男性，体质较好且病程短，故服药后疗效较好。② 本例为典型的耐多药肺结核伴结核球形成。结核球可能为结核空洞的引流支气管阻塞后空洞被干酪样坏死物质填满而成，外周由纤维增殖包裹，周围淋巴血管被破坏故药物难以进入病灶。仅使用滋阴降火及清肺化痰的药物不能取得满意效果，加用活血祛瘀且软坚散结的药物可改善病变部位的新陈代谢，且有利于病灶吸收。

　　从典籍和实践中诞生的芩部丹片

　　药物诞生背景

　　中药可提高结核病患者的免疫力及西药的杀菌和抑菌效果，并降低西药毒性。1960年，邵长荣教授通过分析1000例肺结核患者的中医辨证分型规律，首先提出阴虚内热是肺结核病的基本病理要素，认为通过滋阴降火的方法虽可较好地改善患者咳嗽、咯血及盗汗等主要症状。但该方法对肺结核病的重要疗效指标——痰菌转阴率——的改善效果不佳。

　　当结核病患者开始对异烟肼、链霉素和利福平等一线抗结核药出现耐药，而其他新问世的二线药毒性反应较大且疗效不佳，故医生对耐药肺结核（当时称难治性肺结核）感到束手无策。

　　药物作用机理

　　邵长荣研究后认为，难治性肺结核患者肺部通常有大量纤维增殖、干酪样坏死或伴有空洞，且病变局部淋巴血管被破坏而瘀塞不通，使药物难以到达病灶，影响疗效。患者常伴咯血或痰中带血，符合中医血瘀的症候。而据《千金方》记载：“肺虫居肺间，蚀肺系，故成瘵疾，咯血声嘶，药所不到，为难治也。”故仅采用滋阴降火的方法治疗还不够，须加入活血行瘀药。由此，具有滋阴降火和行瘀杀虫功效的芩部丹片问世了。芩部丹片的药方见附表。

　　研究实践证据

　　1966年,邵教授给予93例因耐药、疗效差或不良反应而无法使用西药治疗的难治性开放性空洞型肺结核患者芩部丹片治疗，受试者单用中药芩部丹片治疗3个月至1.5年不等。结果显示，患者痰菌转阴率达47.3%；筛选其中疗程＞1年且痰菌转阴＞6个月的病例70例，其痰菌阴转率仍达37.3%。但患者的X线影像学表现改变不明显，可能与该部分病例病灶多呈纤维化、多为厚壁空洞且肺部损害已不可逆有关。

　　1971年,邵长荣使用芩部丹片单药治疗难治性肺结核110例＞1年，结果为，患者痰菌阴转率达34.5%，疗效与异烟肼相当。

　　2004年，在国家“863”计划基金资助下，按照创新中药的要求，以集成的现代中药提取纯化方法使各种药材中的目标成分得到富集，芩部丹片制剂的工艺及质量控制标准得到提高，且邵教授从体外抑菌、免疫调节和血液流变学等角度进一步探索了新制剂的作用机制。

　　研究显示，芩部丹片可抑制和杀灭耐药结核杆菌，并通过改善血液流变学指标和抑制炎细胞浸润等方式减轻由结核菌造成的肺脏损伤，还可通过镇咳与减轻细菌所致的发热反应改善患者症状。

　　临床实践亦表明，芩部丹片治疗耐药肺结核，患者症状可较好地改善，且药物安全和副作用少，许多因病长期休养的患者治疗后都可恢复工作。

　　■ 链接

　　结核球又称结核瘤（tuberculoma），是孤立的有纤维包裹且界限分明的球形干酪样坏死灶，直径约2~5 cm，多为单个，有时可多个，常位于肺上叶。结核球为相对静止的病变，亦可恶化进展，表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜、形成空洞和经支气管播散。临床多采取手术切除。