病历摘要

　　患者，女性，47岁，既往身体健康，近1周左侧眼部肌肉跳动，近1天来加重。

　　诊断：面肌痉挛。

　　治疗：给予卡马西平、甲钴胺与维生素B1治疗。

　　诊治经过

　　治疗是否正确？

　　治疗方案 面肌痉挛是一种常见的局部张力障碍性疾病，主要表现为眼肌和面部肌肉频繁和不自主无痛性痉挛性收缩，主要治疗药物包括卡马西平等，医生给予卡马西平+甲钴胺+维生素B1的用药，符合安全、有效、经济的合理用药原则。

　　用药后病情变化特点用药后第10天，患者面部出现散在红斑丘疹，当地医院诊断为：过敏性皮炎，未停药，给予对症处理；用药第12天，病情未予控制，皮疹加重并泛发至全身；用药第13天，面部、 、外阴多处出现糜烂，肿胀，颈胸部出现散在水疱，疼痛明显。用药第15天，患者来到西京医院就诊，皮肤科诊断：中毒性表皮坏死松解症（TEN），收住入院。

　　对于TEN应该如何治疗？

　　中毒性表皮坏死松解症是一种严重的急性上皮坏死性红斑综合征，可发生于全身皮肤，死亡率高达50%以上，TEN起病可先有发热、皮肤瘙痒等前驱症状，随后迅速出现皮疹、红斑、伴关节痛等全身症状，扩展迅速，1~2日可遍及全身，继而出现松解性水疱或表皮大片剥离，露出深红色糜烂面，重者表皮剥离遍及全身。TEN多由药物引起，以成年人多见，包括卡马西平、巴比妥类、苯妥英钠和氯氮平等。

　　指南建议 2007年美国皮肤病学会TEN治疗指南建议：① 立即停用可疑药物，同时禁用同类或化学结构相似的药物；②药物治疗可给予皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、免疫球蛋白等；③注意保护暴露真皮和受损黏膜，避免感染加重。

　　我院治疗经过 患者在我院治疗期间主要治疗经过见图。患者疾病控制，临床症状缓解，出院后继续口服甲泼尼龙片40 mg连服6天，后减半再用3天停药，1月后门诊复查。

　　讨论

　　判断药物不良反应的方法 判断药物不良反应的依据包括时间逻辑关系和文献或药理作用依据支持两方面。用药与药物不良反应（ADR）的时间逻辑关系包括，使用药物→ADR；加量使用药物→ADR加重；减量使用药物→ADR减轻；停用药物→ADR逐渐消失；再次使用→ADR再次发生。

　　文献或药理作用判断方法包括：①说明书是否有该类ADR；②文献检索是否有相应个案报道；③ 药理作用机制是否支持使用；④ 遗传药理学是否支持使用；⑤ 药物代谢组学是否支持使用。该患者使用卡马西平10天后出现TEN早期症状，随着时间延长逐渐加重，符合“使用→发生，加量→加重，停药后→逐渐减轻”的逻辑判断，同时国内外文献多有卡马西平诱发中毒性药疹的个案报道。

　　基因测试或可筛掉易感人群 2004年一项研究发现，汉族人中人类白细胞抗原（HLA B*1502）与卡马西平（CBZ）诱发的 斯蒂芬斯-约翰逊综合征（SJS）高度相关。CBZ-SJS患者HLA区域等位基因发生率均较卡马西平耐受组高。基于以上研究结果，美国食品与药物管理局（FDA）于2008年推荐所有亚洲人在使用卡马西平之前接受HLA-B*1502等位基因测试，阳性携带者不宜使用卡马西平。

　　■小结

　　临床医师应掌握该类药物严重不良事件判断及预防办法，用药前应详细询问用药史，对易感人群或相关因素提前判断，对于HLA-B*1502阳性携带汉族患者不宜使用卡马西平，苯妥英等抗癫痫药物。对于上述治疗窗窄、个体化差异大、可能引起严重ADR的药物，医师和药师应加强患者用药安全教育。（本文作者：第四军医大学西京医院 赵培西 文爱东）