糖皮质激素在临床上已应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一，在多种呼吸系统疾病的治疗中均有应用，且有些疾病如间质性肺病和结节病等甚至须进行长期激素治疗；然而，激素又是一个富有争议性的药物，全身长期应用或大剂量应用常可导致一系列副作用，严重时可致残甚至危及生命。为帮助读者更好地应用激素，本期邀请多位专家以激素在呼吸系统疾病中的应用为例进行阐述，于A8~A11版刊出，敬请关注。

　　前言

　　糖皮质激素已在临床上应用了半个多世纪，其强大的抗炎、抗过敏、抗毒素作用，往往可快速控制症状获得“满意”疗效，是临床应用最广的药物之一。

　　呼吸系统许多疾病也需要使用激素治疗，如支气管哮喘、结节病、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、间质性肺炎等。然而，激素又是一个富有争议性的药物，全身长期应用或大剂量应用常可导致一系列副作用，严重时可致残甚至危及生命。因此，这种“双刃剑”效应使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。

　　在临床工作中如何趋利避害，最大限度发挥激素治疗效应,同时尽可能减少其副作用，既是一门科学也是一门艺术。其实每一位临床医生都是艺术家，而评价艺术家水平高低的金标准，则是患者疗效。

　　笔者认为把握这门艺术要点有二：一，严格掌握适应证，明确是否须应用激素；二，个体化治疗调节激素用法用量。至于如何根据患者病情严重程度、机体功能免疫状态、合并基础疾病等具体情况，选择合理治疗方案，包括首剂剂量、用法，治疗调整，是否须合并用药，是否须对副作用、并发症预防性治疗等等，都需要在临床工作中不断总结，尤其是个体化调整的经验把握，需要在临床工作中不断总结积累。笔者结合临床所见病例，分享几点心得体会。

　　病例1——多发性肌炎伴间质性肺病

　　患者，男性，30岁，体重70 kg，计算机行业。急性起病、感冒后高热、呼吸困难进行性加重、发绀、干咳、无脓痰，全身肌肉酸痛。既往体健。

　　入院检查：胸部CT示两肺弥漫性间质性浸润（图1a），动脉血气提示严重低氧血症，肌酸激酶增高明显，其他器官检查未见明显异常。

　　结合患者症状体征，考虑诊断为“多发性肌炎伴间质性肺病”，给予激素治疗，甲泼尼龙起始剂量160 mg bid 静滴×3d, 随后甲泼尼龙120 mg bid 静滴×3d、80 mg bid 静滴×3d、40 mg bid 静滴×3d、40 mg qd 静滴×7d,32 mg qd 口服×30d，出院随访，以后逐月减量5 mg，直至停药。治疗后30天复查胸部CT病灶明显吸收（图1b），治疗11月后随访胸部CT病灶基本吸收完全（图1c）。

　　其他合并用药如下。① 莫西沙星：考虑难以排除感染，同时预防可能的继发感染；② 胃黏膜保护剂：防止应激性溃疡发生；③ N－乙酰半胱氨酸：抗氧化治疗；④ 解热镇痛药物；⑤ 高流量吸氧；⑥ 其他对症和免疫支持。

　　病例2——重症肺炎

　　患者，男性，52岁，体重75 kg，公务员。咳嗽、胸闷3周余，伴高热入院。曾用治疗：替考拉宁，头孢吡肟，阿奇霉素、美罗培南，哌拉西林，更昔洛韦静滴，伏立康唑口服；激素治疗（甲泼尼龙80 mg qd 静滴）；丙种球蛋白静滴。病情持续进展，体温不退，呼吸困难加重。既往患巨球蛋白血症，长期皮质激素治疗6个月，否认肺部疾病史。查体：体温40°C，呼吸急促，发绀，两肺呼吸音粗。辅助检查示，动脉血气PaO2：55 mmHg；血常规：血红蛋白122g/L, 红细胞4.23 ×1012/L，白细胞6.7×109/L，中性95.88% 淋巴3.13% ；G试验：43.48 pg/ml；血沉：41 mm/h；痰菌：正常菌群×2次；TB（－）；未见真菌生长。胸部CT示两肺弥漫性毛玻璃影（图2a）。

　　诊断：重症肺炎（肺孢子菌和曲霉菌感染可能）；原发性巨球蛋白血症。给予卡泊芬净＋磺胺甲唑＋甲泼尼龙160 mg qd静滴，体温当日降至正常，激素逐渐减量，治疗30天后复查胸部CT病灶吸收明显，治疗3个月复查胸部CT病灶完全吸收（图2b）。

　　总结此患者诊治体会：免疫力低下人群是肺孢子菌易感人群，病情往往进展迅速，需及时进行经验性治疗。卡泊芬净可能同时覆盖卡肺孢子菌和曲霉菌，可作为首选抗真菌药物，联合糖皮质激素可快速控制炎症反应。

　　病例3——淋巴细胞间质性肺炎

　　患者，女性，22岁，干咳4个月，活动后气促3个月入院。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。既往体健。CT示两肺多发小结节，小囊肿(图3a)。动脉血气PaO2：64 mmHg；肺功能FEV1%：67%；血清球蛋白49 g/L↑，γ－球蛋白28.2%↑，M蛋白（－）。胸腔镜肺活检病理提示：淋巴细胞间质性肺炎（LIP）。

　　诊断：LIP。给予甲泼尼龙80 mg qd 静滴×14d，减量至40 mg qd 静滴×7d，加用硫唑嘌呤，以后甲泼尼龙改为泼尼松40 mg qd口服治疗，1个月后复查胸部CT示病灶明显吸收（图3b）。

　　随访中激素逐渐减量至停药，总疗程20个月，复查CT病灶完全吸收，随访7年无复发（图3c）。

　　病例4——肺结核合并饲鸽者肺

　　患者，男性，50岁，体重60 kg，医生。干咳2年，伴发热气促4个月入院。曾查痰结核杆菌（＋），经反复抗痨治疗症状反复。既往饲养鸽子多年，每次接触鸽子症状加重。体检：肺部未闻及明显干湿音。胸部CT示：两肺多发磨玻璃、斑片状影，伴空洞，中上肺为主（图4a）。结合患者病史、症状及体征临床诊断：Ⅲ型肺结核合并饲鸽者肺。给予抗痨＋激素治疗：帕司烟肼、利福喷汀，甲泼尼龙80 mg qd×15d， 症状明显缓解，维持抗痨方案激素逐渐减量，治疗后17天复查胸部CT示病灶明显吸收（图4b）；随访5个月复查CT病灶大部分吸收（图4c）。

　　肺结核合并饲鸽者肺理论上治疗存在矛盾，此时抗痨药与激素并用，一方面可快速显效，另一方面也可降低激素应用风险。[未完待续  见《糖皮质激素应用的艺术》(下)]