虽然胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂是高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的靶向干预药物之一，但针对此类药物开展的临床研究结果尚不理想，可以说临床医生现在对低水平HDL-C束手无策，目前并无特别好的靶向干预药物。但是，我们仍要在众多‘问号’中前行，不能悲观。

　　我认为，稳定斑块可能比逆转斑块更为重要，前者是‘质’的改变，而后者则为‘量’的改变，当然，‘质变’还须在‘量变’基础上实现。

　　——李建军教授

　　对于低水平HDL-C，目前确实没有很好的临床干预手段。在此情况下，医生首先应关注高危患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，不仅要治疗，还要治疗“到位”，服药不能“三天打鱼两天晒网”，而应终身服药，确保LDL-C水平达标。如果我们连LDL-C都没有“管好”，却来探讨HDL-C的问题，那肯定会遭质疑——基础治疗为什么没有做好？HDL-C目标值可能不存在“天花板”现象，就目前认识而言，可能越高越好。

　　——陈铮鸣教授

　　他汀、贝特类药物与依折麦布

　　中国医学科学院阜外心血管病医院李建军教授在采访中提到，最近研究发现，他汀或许并不能改善胆固醇逆转运能力。即使某些他汀如瑞舒伐他汀、匹伐他汀对HDL-C水平的升高作用明显，并可以逆转动脉粥样硬化斑块，但并不能转化为临床事件的减少。

　　但是，“他汀类药物的问世，将HDL-C推向了学术前沿，是血脂研究和管理领域的一大进展”，李教授认为。

　　据李教授介绍，最近他对逾2000例血脂管理病例进行了分析，其中近97%的用药为他汀，联用其他药物者甚少，他汀联用贝特类药物比例甚至不到1%。“用上他汀了事”这可能是目前脂代谢异常干预模式的现状。

　　关于他汀类药物和依折麦布的联合应用，英国牛津大学临床试验与流行病学研究中心陈铮鸣教授表示，“2008年SEAS研究（随机双盲设计）发现辛伐他汀联合依折麦布增加肿瘤发生率，曾经引发一阵恐慌。”

　　“但现在看来，实为虚惊一场。”在此方面有新的证据出现。今年6月份发表在《柳叶刀》杂志、由英国牛津大学临床试验及流行病学研究中心牵头完成的SHARP研究（随机双盲设计）近5年随访结果发现，辛伐他汀与依折麦布联用于肾功能不全患者，安全性很好，显著减少了动脉粥样硬化事件，且并未增加肿瘤风险[Lancet 2011, 377(9784): 2181]。

　　烟酸

　　“烟酸是类老药。”陈铮鸣教授对我们说，以往因烟酸副作用明显（脸红、皮肤瘙痒等），限制了此类药物的临床应用。此后烟酸剂型得以改良，其应用恢复了“生机”。但是，这类药物的药片较大，不利于患者吞咽，对HDL-C水平的升高作用比较缓和。

　　对于LDL-C水平达标但HDL-C水平偏低的确诊冠心病患者，李建军教授通常会加用烟酸类药物；如果患者正服用他汀，他会考虑是否仅换用对HDL-C干预作用较好的他汀，而不再加用其他药物。

　　其他新药

　　美国加利福尼亚大学洛杉矶分校格芬医学院本杰明·安舍尔（Benjamin J. Ansell）教授受邀为我们介绍了HDL-C干预新药的进展。血浆载脂蛋白A1（ApoA-1）是HDL的主要蛋白质组分之一。 目前至少有一种旨在升高ApoA-1水平的药物，因其对肝脏具有毒性作用而被终止研发。

　　其他一些调脂药物、特别是过氧化物酶增殖物激活受体（PPAR）激动剂，虽然对HDL-C有显著作用，但也不可避免存在肝毒性的问题。一些欲人工合成HDL或研发ApoA-1类似物的念头，也因生产的可行性问题而遭否定。

　　“不过，以上这些新药的‘功过’评价不能仅依赖于其对HDL-C的作用。”Ansell教授说。

　　陈铮鸣教授表示，这些新型药物尚处于早期基础研究阶段，还无法应用于临床疗效的评估，医学工作者应对其持谨慎态度。小规模研究的替代指标无法等同于综合性疗效评估。

　　胆固醇酯转运蛋白抑制剂

　　Ansell教授说，基础研究发现，torcetrapib（CETP抑制剂）可将HDL-C水平升高至少70%；但用于临床，却升高全因死亡率，该药研发因此搁浅。后续分析发现，torcetrapib有促进肾上腺激素醛固酮生成的作用，从而使血压升高。因此，torcetrapib对心血管系统的不良作用是因为上述醛固酮效应所致，抑或来自此类药物本身，尚待明确。

　　李建军教授对此给出了一个假说，他认为，CETP抑制剂对HDL-C水平的升高作用明显，但为何无法转化为理想的临床获益，并不一定是CETP抑制剂本身的“错”，或是研究设计等环节出了问题，或缘于CETP活性与心血管终点事件的关系，以及HDL-C各亚型对心血管系统的保护作用并非十分明确。此外，目前也没有可迅速检测HDL-C颗粒大小和辨识其逆转胆固醇能力的方法。

　　“针对CETP抑制剂的研究起初出师不利”，陈铮鸣教授说，在经历了短暂的研究“静默期”后，最近CETP抑制剂又重新被关注，此类药物对治疗靶点外的不良作用正在被探讨。

　　继第二项心脏保护研究（HPS2-THRIVE）成功实施之后，第三项心脏保护研究（HPS3-REVEAL）已由英国牛津大学临床试验及流行病研究中心发起和组织，这项大规模国际多中心临床研究涉及英国、北美、意大利、德国、北欧和中国等国家和地区，旨在探讨anacetrapib（CETP抑制剂）能否改善高危心血管病患者的预后。该研究在英国已经启动，我国将在今年年底或明年年初发起研究，预计共将纳入3万例患者，随访时间为5年。

　　据陈教授介绍，anacetrapib可将LDL-C水平降低40%~50%，这种作用等同于目前最好的他汀；并且还可以将HDL-C水平升高1.5倍左右。DEFINE研究（随机双盲设计）发现，anacetrapib治疗24周，与安慰剂相比，可将LDL-C水平降低39.8%，将HDL-C水平升高138.1%（N Engl J Med 2010 363: 2406）。目前这类药物并未被发现有明确的副作用，对血压、电解质和肝功能无不良影响。

　　“可能在一系列CETP抑制剂研究结果公布之后，我们会对HDL-C有全新认识。” 陈教授将这句话作为此次采访结语。