关注输液泵、注射泵输注速度异常的风险
某冠心病患者，2010年8月使用注射泵注射生理盐水48 ml加硝酸甘油10 mg，泵入流速设定为8 ml/h，泵入0.5 h后患者出现心慌、气短、头晕、恶心症状，检查发现注射泵实际速度为20 ml/h，立即停止泵药，半小时后症状消失。
输液泵、注射泵为临床常用的输液辅助装置，主要用于精密输注某些特殊药物、高危药物。为急救患者、危重患者、特殊患者、儿童给药创造了有利的条件，提高了医护人员的工作效率。但在临床使用中如果产品质量不合格或临床操作、护理不当等原因，可能会导致输注流速控制异常，将直接影响患者用药的安全性和有效性。
自2002年至2010年底，国家药品不良反应监测中心共收到有关输液泵、注射泵的《可疑医疗器械不良事件报告表》575份，其中输液泵359份，注射泵216份。主要表现为：输注速度控制异常、不能泵入药液、死机、输注管路漏液等。其中表现为输注流速异常的报告有216份，涉及输液泵155份，涉及注射泵61份。
典型病例
某冠心病患者，2010年8月使用注射泵注射生理盐水48 ml加硝酸甘油10 mg，泵入流速设定为8 ml/h，泵入0.5 h后患者出现心慌、气短、头晕、恶心症状，检查发现注射泵实际速度为20 ml/h，立即停止泵药，半小时后症状消失。
药物输注速度过快可能会造成用药过量，出现毒性作用，反之可能达不到治疗效果。输液泵、注射泵速度控制不准可能与软件设计及使用的配套耗材种类、性能等因素有关。目前输液泵、注射泵多与普通输液管路、注射器配合使用，而普通输液管路、注射器性能不能完全满足输液泵、注射泵的使用要求，加之不同品牌输液管路、注射器的弹性、内径等差异，都会直接影响输注流速的准确度。
SFDA建议
•提醒临床医护人员使用过程中密切观察输注速度变化和患者反应；
•应使用输液泵、注射泵专用配套耗材，如无专用配套耗材，应依据使用说明选择相应品牌、型号的耗材，并对不同的耗材采用不同的流速校准系数；
•输液泵、注射泵生产企业应严把产品设计、制造质量关，提高产品的精确度；
•在使用说明书中明确标识配套耗材的型号及范围，如果涉及多种耗材，应给出不同耗材的流速校准值；
•加强对使用者的培训；
•提高售后服务水平，定期对售后产品进行检测与校准，保证器械的安全使用。
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