ACS患者血脂管理
ACS斑块内部胆固醇含量高、脂质核心大、覆盖斑块的纤维帽较薄，有大量巨噬细胞浸润；巨噬细胞在吞噬细胞外间质时释放胶原酶、弹力纤维酶及纤溶酶原激活物等物质，破坏胶原组织，使纤维帽进一步变薄。斑块破裂后，血小板和凝血系统激活，在破裂斑块基础上形成富含血小板的止血血栓，临床上表现为ACS。
ACS斑块内部胆固醇含量高、脂质核心大、覆盖斑块的纤维帽较薄，有大量巨噬细胞浸润；巨噬细胞在吞噬细胞外间质时释放胶原酶、弹力纤维酶及纤溶酶原激活物等物质，破坏胶原组织，使纤维帽进一步变薄。斑块破裂后，血小板和凝血系统激活，在破裂斑块基础上形成富含血小板的止血血栓，临床上表现为ACS。
他汀可稳定斑块，减轻炎症反应，改善内皮功能，减少黏附分子表达、白细胞在血管内皮的黏附、血栓形成及细胞凋亡，增强干细胞活性和功能，在降脂同时还可减小相关心血管风险。
早期大剂量他汀强化治疗可使ACS患者充分获益
ESC/EAS血脂管理指南总结了最新的临床研究，旨在帮助临床医生为患者选择最佳的血脂调控方案（表1）。结合中国患者的实际情况，他汀治疗ACS应遵循“早、严、长”的原则，具体干预方法如表2所示。
MIRACL研究（随机设计）发现，与接受安慰剂者相比，接受他汀治疗者的主要终点事件发生率显著降低了16%。A to Z研究（随机设计）发现，与他汀延迟治疗相比，早期积极他汀治疗趋向于有益。ASTEROID研究（前瞻性、随机设计）结果表明，经血管内超声检测，强化他汀治疗能够逆转冠状动脉内粥样硬化。
最近的FACS研究（随机、双盲、安慰剂对照设计）在ACS患者入院后，立刻随机给予氟伐他汀钠缓释片80 mg或安慰剂干预30天。结果显示，早期应用他汀组患者的1年内无事件生存率显著增加了60%。此外，艾迪· 赫尔滕（Eddie Hulten）等一项纳入13项随机对照临床研究的荟萃分析发现，他汀强化治疗能够显著减少患者的不良心血管事件。
另一项对4项临床研究（PROVE IT、 A to Z、 IDEAL、 TNT）的类似荟萃分析结果，与之前的胆固醇试验共同研究组（CTT）荟萃分析结果一致。
ACS患者接受PCI术前 是否应常规应用负荷剂量他汀尚无定论
该指南指出，PCI术前的阿托伐他汀预处理可减小心肌梗死面积。研究（ARMYDA-RECAPTURE）显示，重复负荷剂量阿托伐他汀可降低自发心肌梗死率。对于ACS患者，医生可以考虑在PCI术前短时间内予以大剂量他汀（Ⅱb B），对长期接受他汀治疗者也同样适用。
此外，其他一些研究（ARMYDA 1、ARMYDA 3、NAPLES Ⅰ、NAPLES Ⅱ）也发现，PCI术前的他汀治疗可减小围手术期的心肌梗死和心房颤动风险。
ALPACS研究（随机设计）为亚洲ACS患者在PCI围手术期的强化他汀治疗提供了循证医学证据。该研究对亚洲350例非ST段抬高ACS患者分别予以常规治疗或他汀。结果显示，术前应用强化他汀组的主要终点事件发生率明显降低。
ACS患者接受PCI术后 他汀治疗具有重要意义
虽然该指南尚未提及ACS患者接受PCI术后应用他汀的话题，但有研究（IDEAL-ACS）亚组分析结果显示，他汀强化治疗5年后，ACS患者的死亡和主要心血管事件发生率显著降低了18%。
此外，MIRACL试验的主要研究者施瓦茨（Schwartz）教授指出，“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后的他汀强化治疗应坚持2年”。
作者：首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 马茜
相关文章
评论
我要跟帖
