病历摘要

　　患者男性，87岁，因“意识不清2小时”于2009年8月入院。

　　诊治经过 因右侧小脑出血急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后呼吸机辅助呼吸，因自主排痰差，行气管切开。此后长期住院，间断发生肺部感染和泌尿系感染，曾用美罗培喃、左氧氟沙星等多种广谱抗生素；入院后1年内3次出现腹泻，查便常规正常，予肠道益生菌治疗后症状缓解；2009年10月出现睡眠倒错，幻觉，予奥氮平治疗，1周后症状缓解。其后病情稳定。

　　老年科情况 患者基础疾病为高血压、慢性肾功能不全2年（CKD 3期）、帕金森病、慢性支气管炎、冠心病、188bet在线平台网址 、前列腺肥大和多发腔隙性脑梗塞。2010年11月请老年医学组会诊，目的是慢性病管理和调整用药。

　　老年综合评估结果为，血压 110/60 mmHg，定向力障碍，可简单遵嘱握手；左上肢静止性震颤，需要支持维持坐位，不能行走，日常生活活动能力（ADL）评分0 分；痰量较多，需要频繁经气切管吸痰；进食呛咳，持续管饲；隔日用开塞露辅助排便，大便不干；持续导尿半年；无压疮。除上述诊断外，还考虑诊断：老年性痴呆，气管切开术后。患者用药记录（见表）。

　　处理 稳定慢性疾病，精心护理，调整多重用药。

　　调整用药建议

　　该患者长期使用药物种类共21种，经医师和药师讨论后，建议停用10种药物，调整1种药物剂量（表）。理由如下。

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　　1. 根据患者临床情况或功能状态变化及时调整药物治疗目标。该患者长期卧床、长期导尿，预计生存期有限，针对前列腺增生的用药非那雄胺和坦索罗辛缓释胶囊可以停用；针对谵妄使用的奥氮平、针对抗生素相关肠炎使用的肠道益生菌在症状改善后应及时停用。

　　2. 避免同类别药物重复使用，如3种肠道益生菌、2种钾盐。

　　3. 避免“处方瀑布”现象，在出现新临床问题时，首先考虑药物因素，尝试能否减药，避免采用增加治疗药物以对抗新问题。如在应用氢氯噻嗪4天后出现低血钾，即予补钾治疗。

　　4. 按照老年人生理和代谢特点调整用药，如兰索拉唑，年龄≥80岁老年人的药物清除时间延长，可减半量使用。

　　5. 处方时充分考虑药物相互作用。氢氯噻嗪和骨化三醇均增加肾脏对钙的吸收，两者合用应警惕高钙血症。另外，患者每日钙摄入量已经超标，1000 ml肠内营养混悬液中含有800 mg元素钙，而每片碳酸钙含200 mg元素钙。为避免高钙血症，应停用碳酸钙片。

　　6.处方前首先考虑是否有非药物疗法，如谵妄治疗。该患者高龄伴脑基础疾病，在感染、用药（特别是喹诺酮类抗生素）、电解质紊乱等情况下，容易发生谵妄。谵妄治疗原则是首先除去诱因和非药物治疗，药物治疗仅在患者有攻击行为，且可能危及自身或他人安全时使用。该患者在发生谵妄后即加用非典型抗精神病药奥氮平，而奥氮平可拮抗多巴胺作用，可能加重帕金森病。故医师在用药前应权衡利弊，重视非药物治疗。

　　老年人多重用药管理需要老年科医生、临床药师及社区医生组成团队的共同努力。临床医师在诊疗中应首先考虑有无适合老年人 的非药物疗法，在调整用药时进行全面的老年综合评估，权衡风险和获益，采用个体化用药管理。

　　老年人多重用药风险高的原因

　　多重用药现象在老年人中非常普遍，不但危及老年人健康，而且增加社会医疗资源消耗。欧洲前瞻性研究表明，在老年患者住院原因中，8.37%~20%与药物不良反应相关。

　　1.老年人多种慢病共存，易发生急性加重。

　　2.老年人脏器功能减退，疗效下降，但对药物不良反应却更敏感，故在用药剂量、频率方面与成年人不同。

　　3.专科化单病种诊治模式亦为导致多重用药原因。药物相关不良事件发生率与处方的医生数目呈正相关。庞大门诊量使专科医生无暇全面了解患者病史及用药，仅专注疾病处理、根据指南用药。

　　4.老年患者行动不便、记忆障碍以及就医难，较难做到及时随诊、及时调整用药，也可能发生漏服或重复用药或与药品剂型不相符的错误服用方法。

　　5.随着用药种类增加，药物在吸收、代谢和药效动力学方面的相互作用发生率显著增加。

　　■ 点评

　　老年人多重用药管理需要团队共同努力。临床医生在诊疗中应遵循以下原则：① 考虑有无非药物疗法。②调整用药遵循循证医学或治疗指南，并进行全面老年综合评估，确定其治疗目标，权衡风险和获益，进行个体化用药管理。加芬克尔（Garfinkel）等提出改良处方“六步法”,建议选用相对安全药物，初始小剂量，缓慢增加剂量；分步调整用药，禁忌同时调整多种用药。③ 完整保留患者用药记录和管理记录，以利于长期随访和用药调整；定期核查用药，对于多余或不合理用药做“减法”，减少“处方瀑布”。④还应该注意对于老年问题存在用药不足的现象，如骨质疏松、高脂血症、疼痛、尿失禁等，应予以积极治疗。⑤ 值得强调的是，对于高龄、伴身心残障患者，需要其家属或照料者共同参与患者的多重用药管理。

　　北京协和医院老年示范病房 王秋梅 刘晓红 北京协和医院药剂科 张波