2004年9月1日卫生部、国家中医药管理局颁布的《处方管理办法(试行)》开始施行。《办法》第六条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”笔者认为，临床医务工作者应当正确理解此项规定，不可理解过死，否则不利于临床工作，也不利于保护患者健康权利。

　　药物注册信息≠治疗信息

　　医务工作者应该意识到药品说明书的注册信息不一定代表该类药物目前的治疗信息。

　　我国目前对“药品未注册用法”尚无明文立法。在美国，《食品、药品和化妆品法》（FDCA）规定，一方面上市后的药品要改变说明书，生产商需要提供大量数据和资料。另一方面，医生通过临床实践、专业讨论或文献报告获得“药品注册外用法”，该用法可以用于临床实践。

　　加强药品监管力度

　　国家药品监督管理部门应当定期对药品进行再评价工作，特别是针对临床上报的药品注册外用法建立数据库。

　　目前临床用药权威的参考书有《新编药物学》和《临床用药须知》等，但这些书籍普遍仅记载药品注册用法，对“药品注册外用法”几乎未提及，而且这些书籍更新不及时。

　　在缺乏权威指引的情况下，很难规范医师的药品注册外用法使用。在美国，医师往往从研究机构、专业杂志、专业药品使用书籍几个方面获得信息。例如《American Medical Association:Drug Evaluations》，《美国药典：药品信息》（US Pharmacopoeia:Drug Information）和《美国医院处方服务：药品信息》（American Hospital Formulary Service:Drug Information）。

　　在英国，英国皇家儿科医学院（Royal College of Paediatrics and Child Health）出版的杂志《儿童药物》（Medicines for Children）被临床医生广泛引用。

　　国家药典委员会应组织有关专家，收集和研究国内外疗效确切的“药品注册外用法”，出版一些更新较快的资料指导临床医师合理用药。在此，必须强调出版物的正规性，即应强调登载在何种刊物上的文献资料才能被视为充分且具有合理性，科学性的证据。

　　谨慎使用非注册用法

　　执业医师在使用“药品注册外用法”时应该非常慎重。笔者认为，在以下几个条件同时具备的情况下，执业医师始可使用“药品注册外用法”：

　　⑴ 无合理的可替代药；

　　⑵用药目的不是试验研究；

　　⑶保护患者知情权（建议临床医师根据危险程度、偏离标准操作的程度和用药目的等因素与患者签署知情同意书）；

　　⑷要有充分的医学文献报告证明用药合理、且具有科学依据，如《美国医学会：药物评价》就有此类专门的医学文献报告。

　　如果临床医师在注册外用药时具备上述4个条件，则其诊疗方案应该属于合理范围，同时也保护了患者的健康权利。

　　及时修改说明书

　　药监行政部门应当重视药品上市后评价工作，敦促生产企业通过药品Ⅳ期临床试验，验证已有循证医学证据的“药品注册外用法”，并根据研究结果及时修正药品说明书。

　　由于国家没有对Ⅳ期临床试验作强制性的要求，因此，药品上市后，极少生产企业会进行Ⅳ期临床试验，而Ⅳ期临床试验是新药上市后应用研究阶段。其目的是考察在广泛使用条件下的药物疗效和不良反应，评价在普通或者特殊人群中使用的利益与风险关系以及改进给药剂量等。除此之外，政府应鼓励药品生产商开发针对儿童或特殊病人的药物。

　　实际上，我国现行的《药品管理法》并未对药品注册外用法进行规定，而现实实践中又有此类需求。因此，正在修订的《药品管理法》应该对注册外用法进行规定。也许很多医师和药师在国家立法滞后的情况下会无所事事，而笔者认为，这恰恰是医疗行业特殊性的体现，即现实实践往往早于立法。笔者这里非常推崇广东省药学会的做法，即在国家立法之前现行颁布地方行业技术性规范，以规范临床上的药品注册外用法。

　　结语

　　药品注册外用法在当前药物治疗中发挥重要的作用，不仅为治疗疾病提供新选择，甚至在很多情况下是标准的治疗方案。其存在是合理的，医生在使用“药品注册外用法” 时应注意以下问题：① 用药目的。当用药目的仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这就属于“创新治疗”的范畴，与美国食品与药物管理局（FDA）相关法规在伦理上和法律上赋予医生的权力一致；② 患者知情权。任何医疗决定都是建立在知情同意的基础上。

　　另外，药品注册外用法涉及到医疗和药品监管机构、医疗保险部门、医疗机构、医生和患者、法律界和伦理等诸多问题，建议相关部门尽快进行系统研究。

　　医学论坛报将在下期刊登“关于药品注册外使用的问卷调查”结果及专家点评，敬请关注。

　　(作者：北京大学医学伦理与法律研究中心 王岳)