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　　本期《中国医学论坛报》特别策划“药品注册外用药专题报道”，从药品注册外应用现状，国内外管理办法，以及面临的医疗风险等多方面问题展开讨论。

　　药品注册外用法（off-label use）是指药品适应证、给药方法或剂量不在说明书之内的用法，其与不正确的用法、违法用法等概念有本质区别。药品注册外用法通常是经过广泛研究、已有大量文献报道的用法。在世界各个国家，药品注册外应用现象十分广泛。据报道，成年患者药品注册外用法比例占7.5%~40%，而在儿科住院患者中该比例高达50%~90%。

　　举例说明

　　药品注册外应用现象十分广泛

　　随着临床经验的积累，临床研究的验证，药品说明书会不断更新，正是“药品注册外应用”促使药品的应用领域不断扩展。

　　西地那非 1996年，美国食品与药物管理局（FDA）批准的西地那非适应证是治疗勃起功能障碍；2005年其适应证新增加了治疗肺动脉高压。

　　环孢素A（CsA）2003年，CsA说明书用法增加了两种，即治疗类风湿关节炎和银屑病，而在1997年，上述两种用法恰恰属于该药注册外用法。

　　甲氨蝶呤（MTX）最初，FDA批准甲氨蝶呤（MTX）仅用于某些恶性肿瘤化疗。1988年和1991年第42、45版《美国医生桌上参考手册》（Physicians Desk Reference）中MTX适应证又分别增加银屑病和类风湿关节炎这两种既往的“说明书之外的用法”。

　　国外政策

　　药品注册外用法应符合患者利益

　　1992年，美国医院药师协会（ASHP）针对药品注册外用法发表了声明。文中指出，在很多情况下，药品注册外用法代表了患者最需要的治疗信息，如果认为药品“说明书之外的用法”是“试验性用法”，这将限制患者获得治疗的权利。

　　在美国，有关药品注册外用法的权威参考资料包括《美国医学会：药物评价》（American Medical Association:Drug Evaluations），《美国药典：药品信息》（US Pharmacopoeia:Drug Information）和《美国医院处方服务：药品信息》（American Hospital Formulary Service:Drug Information）3种。

　　《美国医学会：药物评价》每年更新1次，其覆盖了药品在目前医疗专业中的各种用法，包括注册外用法，其序言中写道“FDA批准的适应证往往滞后于文献、医疗实践。”

　　《美国药典：药品信息》也是每年更新，书中“已接受的用法（accepted uses）”既包括“注册用法（labeled uses）”，也包括“注册外用法”。

　　美国药典委员会顾问小组根据目前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识将药品“注册外用法”列为“已接受的用法”。“不可接受的用法”包括“不合适的用法、“未被验证的用法”及“过时的用法”等。

　　连锁反应

　　药品注册外用法引发相关医疗风险和伦理学问题

　　在界定临床用药是否合理和医疗纠纷责任判定时，药品注册外应用目前在法律界和医学界一直没有得到共识。合理注册外用药是符合患者利益的，如果仅以说明书为准判定是否有医疗过失或不当，将大大影响患者治疗、打乱正常和规范的医疗秩序。

　　“医生应对患者负责”是医疗实践的行为规范。这句话包括两层含义：医生有权使用新治疗方法；患者具有知情权。医生和患者权利可通过知情同意书统一起来。

　　赫尔辛基宣言指出，若医生认为新治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新治疗方法。医生应对患者负责，即医生的各种医疗决定都是为了患者利益，在医生采用药品注册外用法时，医生必须保证患者获得的利益大于可能出现的危险。在使用药品注册外的用法时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能的风险，并且最好让患者签署知情同意书。

　　药品注册外用法引发的药品报销问题

　　随着药品注册外用法的广泛使用，以及日益增长的卫生保健费用， 药品注册外用法能否报销成为一个突出的问题。

　　保险公司通常对“已接受的标准治疗”和“注册用法”给予报销，对“注册外用法”的报销，各保险公司的政策差别很大。

　　部分保险公司遵循FDA相关政策，对“注册外用法”不予报销。而另外一些保险公司遵循“美国医疗保险指南”，该指南推荐医疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权威资料，例如《美国医学会：药物评价》、《美国药典：药品信息》及《美国医院处方服务：药品信息》，最终具体问题需要根据实际情况具体分析。

　　(作者：北京协和医院药剂科 张波 李大魁)