急性感染性心内膜炎

　■研究简介

　　5月3日，《英国医学杂志》（BMJ）在线发表的一项回顾性研究显示，对感染性心内膜炎（IE）高危患者，在拔牙等侵入性操作前不予预防性抗生素治疗，并未显著升高IE发病率或死亡率。

　　2008年3月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）颁布临床指南，建议在对IE高危患者施行拔牙等侵入性操作前，不再给予预防性抗生素治疗。指南颁布2年后的这项回顾性分析纳入2000年1月至2010年4月间英格兰地区所有出院时主要或次要诊断为IE的患者。研究者认为，该研究结果（见C1）是对2008年NICE指南的有力支持，但未来尚须进行更多的确证性临床试验。

　　研究指出，对于IE高危患者，与拔牙前接受预防性抗生素治疗相比，保持 卫生是更好的IE预防方法。因为侵入性操作带来的是一过性菌血症，而如果 不卫生，在进食和刷牙时会引起更为频繁的菌血症，风险更高。

■专家观点

争议尚存，应用仅限于高危患者

　　北京协和医院 朱文玲

　　50多年来, 临床在为IE易患患者进行侵入性操作或手术前（特别是牙科操作前，甚至在消化道、泌尿生殖道侵入操作前），为清除操作中引起的菌血症所致感染，传统性采取预防性抗生素治疗。然而，几乎无任何科学证据支持这对预防IE具有确切作用，故IE预防性抗生素治疗尚存争议。

　　2008年3月，NICE颁布指南，建议对所有IE高危人群停止预防性抗生素治疗。指南实施2年后，第一项大规模评价停用预防性抗生素治疗对IE影响的英格兰研究结果支持NICE新指南。然而，该研究也存在一定局限性，例如该研究为回顾性研究，并具有地区局限性等。在NICE指南发布同期，美国心脏学会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）也修改了IE指南，并不推荐对所有IE高危患者停止预防性抗生素治疗，而是建议对部分高危患者（如人工瓣膜、严重先心病、心脏移植伴瓣膜病或有IE史的患者）在牙科操作前接受预防性抗生素治疗。

　　我国目前教科书和抗生素临床应用指南对IE的预防仍采用传统观念，但临床执行情况缺乏流行病学调查，对抗生素预防的作用更无调研。英格兰研究发现停用预防性抗生素治疗确实未升高IE发病率，从经济学及防止抗生素耐药性和不良反应方面都有积极意义，但还须更大规模、多地区、多中心、随机、安慰剂对照临床试验验证。

　　总之，当前IE预防性抗生素治疗应仅限于高危患者及接受高风险牙科操作或手术患者；医生应教育患者更多重视 卫生；对存在IE一般危险因素、不需要接受预防性抗生素治疗的患者，需要更密切关注其IE症状。

NICE可资借鉴，全面停用尚待研究

　　南京医科大学第一附属医院 黄元铸

　　长期以来，英国对易患IE的心脏病患者施行牙科或非牙科侵入性操作前均进行预防性抗生素治疗，这是深信这一策略可预防IE，但迄今为止并无客观证据支持其有效性！

　　2008年3月，NICE在分析一系列有关资料基础上发布新指南，建议在英国终止在对上述心脏病患者牙科或胃肠道、泌尿生殖系统等侵入性操作前予预防性抗生素治疗，研究结果为新指南建议提供了较重要的依据。

　　NICE新指南有下述要点值得我们借鉴：

　　①强调易患IE的心脏病患者应注意 卫生，根治慢性感染病灶；

　　②应使患者熟悉IE临床表现，以利于及时就医；

　　③告诫心脏病患者纹身或耳部美容穿孔等非医疗性操作亦有致IE风险；

　　④积极治疗急、慢性感染；

　　⑤因任何部位的感染而须进行侵入性治疗时，应选用可覆盖IE致病菌的抗生素。

　　此外，必须指出，近年AHA与ESC亦修改了相关指南，但并不推荐对易患IE的心脏病患者全面终止预防性抗生素治疗。目前，欧、美有关学会仍建议，对于心脏瓣膜置换者、显著先心病（单纯房间隔缺损除外）、因瓣膜病接受心脏移植者或曾患心内膜炎的患者在接受侵入性操作（手术）前应接受预防性抗生素治疗。

　　总之，临床对NICE新建议有争议、有担心，因此在全面放弃对易患IE的心脏病患者实施抗生素预防策略之前，尚须进行更多系统的前瞻性研究，以证实减少上述患者的预防性抗生素应用不会导致IE发病率升高。