近日，美国疾病预防控制中心（CDC）与美国重症医学会等12个学会共同修订了新版《预防血管内置管相关感染指南》。

　　该指南为对2002年版指南的更新，其要点包括：① 培训和教育；② 放置中心静脉导管（CVC）须采取最严格无菌措施；③ 用>0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮肤；④ 避免常规更换CVC；⑤ 若严格执行上述措施仍不能降低感染率，使用抗菌药浸泡短期CVC，并使用氯己定浸泡敷料。该指南将于5月1日发表于《临床感染疾病》[Clin Infect Dis 2011，52（9）：e162]杂志。

　　1 插管部位选择

　　外周及中线导管

　　•成人应选择上肢部位进行插管。（Ⅱ类）

　　•儿童选用上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位均可。（Ⅱ类）

　　•当治疗持续时间超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（PICC）。（Ⅱ类）

　　中心静脉导管（CVC）

　　•对于成人，应避免选用股静脉。（ⅠA类）

　　•当对成人放置非隧道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉。（ⅠB类）

　　•对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉。（ⅠA类）

　　•对于须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC。（ⅠA类）

　　2 手卫生和无菌操作

　　•在接触插管部位前后及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位。（ⅠB类）

　　3 最大化无菌措施

　　•在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、手套和无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单。（ⅠB类）

　　•在进行肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（ⅠB类）

　　4 插管部位皮肤准备

　　•在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒或氯己定等）进行皮肤消毒。（ⅠB类）

　　•在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用>0.5%氯己定酒精溶液进行皮肤消毒。若患者不宜使用氯己定，则可选用碘剂或70%酒精。（ⅠA类）

　　5 插管部位敷料应用

　　•使用无菌纱布或透明、半透明敷料覆盖插管部位。（ⅠA类）

　　•除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。（ⅠB类）

　　■ 专家评论

　　得之在细 失之在繁  北京大学人民医院 安友仲

　　较之2002版指南，新版指南增加了对近年大量文献的分析与评价，在全部370篇参考文献中，2002年之后的文献约140篇，几占40%；但对于推荐意见仅进行了较少改动。主要变化如下：

　　•更强调对相关操作人员的教育与培训，强调置管操作专业团队建设；

　　•明确指出必须配备足够的重症监护病房（ICU）护士数量，非ICU专科护士和护/患比例低是ICU患者血管内导管相关血流感染（CRBSI）的危险因素；

　　• 由于近年来超声技术的普及，推荐经过训练者使用超声引导放置CVC；

　　•由于近年来敷料材质的进步，在提供充分保护的前提下，允许患者带管淋浴；

　　•推荐采用 ＞0.5%的氯己定酒精溶液进行皮肤消毒，而非过去的2%氯己定（洗必泰）溶液；

　　•对于无针输注系统，单向阀优于机械阀；

　　•强调预防CRBSI没有任何单一环节的“魔弹”，需要根据本单位特点，采用多个环节的“集束化”措施。

　　此外，还须注意一些新版指南未作改动但我国多数医院在临床实践中未予注意的问题：

　　•静脉输液应尽量选择上肢；若暂不得已用下肢，一旦可能应尽快改为上肢；

　　•CVC应首选锁骨下静脉，尽量避免颈静脉和股静脉；

　　•若静脉输液时间超过6天，需考虑应用中线导管或经外周中心静脉置管（PICC）；

　　•中心静脉穿刺的皮肤消毒应采用最大化无菌技术；

　　• 避免在压力监测管路输注葡萄糖溶液或肠外营养溶液。

　　本指南的推荐意见分为20个方面共103条，并附有多达16页篇幅的背景信息解释，表明预防CRBSI是多环节、多方面的团队工作，在各个方面都做了比较详尽而客观的证据介绍，可谓细致翔实。

　　但多达103条的推荐意见，显得过于繁杂和缺乏凝练，让人们在临床实践中往往不知所措，顾此失彼。因此，需要我国的临床同道们参考该指南，并根据本单位的实际情况，制定出本科室（医院）预防CRBSI的相对简洁明确的临床路径计划。