阿片类药物滴定是治疗的初始步骤，成功的滴定不仅能快速有效 镇痛，还有利于后续的阿片药物维持治疗，并能提高患者的治疗依从 性。要实现这一目的，需要在坚持镇痛基本原则的基础上针对患者的 个体因素，选择恰当的滴定策略。笔者拟结合国内外相关指南和临床 镇痛实践，谈几点建议。

　　明确目的

　　阿片滴定的目的是尽量在短时间内确 定能有效缓解患者疼痛的短效阿片剂量， 为 转 换 成 长 效 剂 型 维 持 治 疗 提 供 剂 量 依 据。由此可见，滴定的目标人群为慢性持 续性癌痛、需长期阿片镇痛者；滴定的持续 时间和镇痛效果是判断疗效的主要标准。

　　当患者按时服用的短效阿片剂量相对 稳定、疼痛控制满意、不需要频繁治疗爆发 痛时，标志着滴定过程顺利完成。

　　判断有无耐受

　　在阿片滴定前应首先判断患者是否存 在阿片耐受，这是选择起始剂量的依据，可 避免剂量不足或过量。按美国 FDA 标准， 阿片耐受被定义为，已按时服用阿片类药 物至少 1 周以上，且每日总量至少为口服吗 啡 50 mg、羟考酮 30 mg、氢吗啡酮 8 mg、羟 吗啡酮 25 mg 或其他等效药物；用芬太尼贴 剂止痛时，其剂量至少为 25 ug/h。未达上 述持续止痛时间和剂量标准时，则定义为阿片未耐受。

　　选择是关键

　　阿片个体化滴定的关键策略是要依据 不同患者的特点选择适合的药物、给药途 径和起始剂量。

　　适宜的阿片药物和剂型

　　吗啡一直是阿片滴定的首选药物。原 因 在 于 该 药 易 于 获 得 、价 格 低 廉 、剂 型 丰 富、医生熟悉。此外，吗啡与其他多种阿片 类药物的等效剂量转换比明确，便于确定 安全有效的转换剂量，在滴定结束后向长 效剂型转换时有明显优势。

　　短 效 即 释 剂 型 是 阿 片 滴 定 的 首 选 剂 型，可满足快速剂量调整的需求。可选择 的即释剂型有：口服片或口服液、注射剂、 经 口 腔 或 颊 黏 膜 吸 收 的 含 片 、鼻 喷 剂 等 。 我国目前主要采用即释的吗啡口服片和注射剂。

　　今年 2 月，欧洲姑息治疗学会颁布了癌 痛的阿片类药物治疗指南，基于现有的临 床研究结果推荐：即释或缓释剂型的口服 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定。由此看出，该领域临床实践的日益丰 富，吗啡已不再成为唯一金标准药物，即释 剂型也不再是唯一可选剂型。

　　笔者认为，选择药物和剂型时要考虑 的患者因素包括：疼痛程度、患者的镇痛目 标、肝肾功能、经济承受能力、治疗的简便性和安全性等。

　　简便有效的给药途径

　　起效时间和达峰时间是滴定阶段选择 给药途径时需要考虑的首要因素，同时应 兼顾治疗的安全性和简便性。在全球范围 内，目前最普遍采用的是口服给药途径。

　　近年，美国 NCCN 癌痛指南在口服给药 的基础上增加了静脉滴定途径，其主要适 用人群为：住院患者、重度疼痛、阿片剂量 高并需频繁调整剂量、不能口服药物或存 在口服吸收障碍等。

　　必须指出，患者的意愿是滴定阶段选 择给药途径的重要参考因素。临床医生应 与患者充分沟通，详细介绍滴定的目的和 原则、告知口服和静脉给药途径的利弊，尽 量尊重患者的意愿。

　　恰当的起始剂量并按需调整

　　以 欧 洲 ESMO 指 南 及 几 年 前 的 美 国 NCCN 指南为例，口服滴定的吗啡起始剂量 为 5～10 mg，每 4 小时给药，两次给药之间 出现爆发痛可再追加一次剂量（5～10 mg）， 但用药间隔不短于 2 小时。第二日，计算出 前日患者按时和按需的阿片药物实际使用总量，并评估患者的疼痛缓解程度。若疼痛控制满意，即可转换成等效剂量的长效 药物；如疼痛仍不能有效控制，则把前日总 量再均分成 6 份，每 4 小时一次，重复上述 过程，直至疼痛控制满意。

　　口服滴定法适于多数患者，简单方便， 易于推广，一直延用至今，是目前美国、澳 大利亚及欧洲多数国家采用的主要滴定办 法，值得借鉴。

　　近年，美国 NCCN 指南提供了更快速有 效的滴定方案，其特点主要表现在以下两 方面。

　　给药间隔短，增量迅速

　　在初始滴定的 24 小时内，根据口服或 静脉给药的达峰时间，要求在口服给药 60 分钟后或静脉给药 15 分钟后即行评估。如 疼痛程度无改善或加重，即刻给药，并增量50%～100%；如 疼 痛 程 度 降 至 4～6 分 ，即 刻给予原剂量；疼痛程度降至 0～3 分则暂 缓给药，待疼痛出现时再给予该起始剂量， 力求 24 小时内满意止痛。口服滴定时，如 重复 2～3 次增量后仍不能有效止痛，建议改用静脉途径或再评估疼痛诊断。

　　静脉和口服成为滴定阶段同等重要的 给药途径

　　之 所 以 不 再 强 调 口 服 是 首 选 给 药 途 径，是因为考虑了该阶段快速止痛的目的 和患者的迫切要求，但这并不意味着滴定 之后的长效维持治疗阶段也采用同样的策 略，口服给药仍是长期阿片维持治疗时的 常规首选给药途径。

　　目前我国可选择的阿片剂型明显少于发达国家，仅 有 口 服 片 、口 服 液 和 注 射 液 ，能 同 时 提 供 吗 啡 口 服 即释片和注射液的医院仍不多。

　　考虑可行性

　　显然，NCCN 推荐的快速阿片滴定法需 要占用较多的医护人力资源。现阶段，我 国医疗资源配置仍不均衡，很难完全依此 在全国推行单一的阿片滴定法。因此，临 床医生应根据各自所在医疗机构的条件、 结合患者的自身特点，在遵守国家麻醉药 品管理有关规定的前提下，先掌握传统滴 定法，在此基础上对住院患者尝试国外做 法并加以创新和改进，以期满足不同患者 的止痛需求。

　　重视综合治疗

　　尽管滴定阶段的核心任务是调整阿片 剂量，但这并不代表该阶段仅需该药镇痛， 还应同时考虑以下因素并予干预：①阿片 对各类疼痛的疗效不尽相同，对伤害感受 性疼痛的效果优于神经痛，因此对于神经 痛患者，增加辅助药物可能比频繁阿片增量更有效；②炎性痛时及早给予 NSAIDs 不仅可改善疗效，减少阿片用量，还能避免痛 觉敏化形成；③短效阿片的副作用与长效 药物近似，需防治便秘，还要密切关注其他 副作用，一旦有先兆，及时治疗。④重视医 患沟通，关注心理因素对患者的影响。阿 片滴定是镇痛治疗时医患合作的开端，关 系到整体治疗的成败及患者后续治疗的顺 应性。因此，在治疗时要详细介绍阿片镇 痛方案、常见副作用及防治措施等，这样既 能帮助患者树立战胜疼痛的信心，又让他 们对治疗的复杂性有充分认知，能接受剂 量调整和药物副作用，并积极配合治疗。

　　现存的主要问题

　　目前，国内阿片滴定面临的主要问题 包括：①剂型不全，尽管目前我国可选择的 阿片剂型明显少于发达国家，仅有口服片、 口服液和注射液，但能同时提供吗啡口服 即释片和注射液的医院仍不多。②对麻醉 药 品 管 理 法 的 执 行 力 度 不 够 。 按 有 关 规 定，慢性癌性疼痛单次可处方 3 日即释片 剂，但具体施行时举步维艰，各医院掌握的 尺度不同，多数门诊患者不能开展短效阿 片药物滴定。③临床医生对短效滴定缺乏足够了解、经验不足，一味求新求变，舍本 求末，最终难以实现快速止痛的目的，也失 去了患者的信任，导致治疗失败。④医疗 服务体系设置滞后，难以普遍采用先进的 滴定策略。

　　2011 年，国家卫生部启动“癌痛规范化 治 疗 示 范 病 房 项 目 ”，这 将 有 助 于 改 善 现

　　状，为阿片滴定提供更宽松的条件，并逐步 规范治疗，改善癌痛的整体治疗水平。