病历摘要

　　患者男，41岁，因左侧腹部持续性剧烈胀痛约6 h，于2011年12月23日入院。患者曾行心脏瓣膜置换术，术后持续口服华法林3 mg/d，定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），未见异常，但近1年来未监测。

　　12月18日，患者出现左膝关节疼痛，当地医院诊断为风湿热，给予对症治疗，未见明显好转。

　　12月20日，患者左下肢疼痛加剧，以左腹股沟处为著，屈髋体位时疼痛减轻。原手术医院诊断为左下肢深静脉血栓，INR 8.5，予500 ml/d右旋糖酐40静滴，继服华法林同前。

　　12月23日，患者出现左侧腹部持续性剧烈胀痛，无恶心、呕吐。我院体格检查：心率132次/分，血压133/84 mmHg。痛苦病容，腹部膨隆，左腹部压痛（+），肌紧张（+），无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢皮温及动脉搏动正常，左下肢轻度凹陷性水肿。导尿后腹腔压力22 mmHg，尿量60～120 ml/h。凝血功能检查：PT 83 s，INR 6.68，活化部分凝血活酶时间（APTT）122 s。血常规检查：白细胞计数11.6×109/L。腹部CT检查示：左侧髂腰肌内血肿，腹膜后血肿（图1）。诊断为自发性腹膜后出血（SRH），予10 mg维生素K1 静滴，新鲜冰冻血浆和冷沉淀凝血因子静脉输注，但患者腹痛持续加剧。

　　12月24日，数字减影血管造影（DSA）示患者左侧第三腰动脉出血（图2），予以明胶海绵栓塞。术后2 h，患者腹痛缓解。术后第7天，患者痊愈出院。

　　讨论

　　SRH是华法林抗凝治疗所致的少见但严重的不良反应，易被误诊，患者死亡率较高。其表现包括腰腹部疼痛、低血容量性休克、股神经缺血性病变和腹腔间隔室综合征（ACS）等，约1/3的患者表现为伦克（Lenk）三联征：剧烈疼痛、休克和非搏动性腹部包块。

　　腹部CT检查是诊断SRH的有效手段，可结合血管造影检查准确定位出血部位、血肿大小及其在软组织中的延伸范围，应为首选。腹部CT平扫可作为疑似抗凝相关SRH的临床筛查手段，而增强CT则可用于评估保守治疗的效果、患者预后，并尽早明确是否需要介入治疗。SRH的保守治疗措施包括停止和逆转抗凝治疗、液体复苏及输血，若无效，可行介入和外科治疗。

　　本例患者口服华法林3 mg/d，近1年未复查PT，当其出现下肢疼痛和腹痛症状时，INR已达8.5，且患者无外伤史，因此考虑腹膜后出血为华法林导致的自发性出血。本例患者出现下肢疼痛，可能与SRH导致的血肿压迫股神经有关，而屈髋体位可减轻血肿对股神经的压迫，因而疼痛减轻。外院将患者误诊为下肢深静脉血栓，继予华法林抗凝治疗，导致其腹膜后持续性出血，腹腔压力持续升高，从而出现腹胀和剧烈腹痛。

　　华法林抗凝所致SRH的首发症状通常为下肢痛或腹痛，保守治疗疗效差，动脉栓塞介入治疗是安全、有效的止血方法，可迅速改善患者预后。