羟乙基淀粉：是耶？非耶？
自上世纪60年代上市以来，羟乙基淀粉（HES）在液体复苏中被广泛使用。然而，关于其疗效和安全性的问题一直存在争议。近日，《英国医学杂志》（BMJ）和《美国医学会杂志》（JAMA）先后发表两篇文章，对近年来发表的羟乙基淀粉相关研究进行系统回顾与荟萃分析。在此，我们对两篇文章及JAMA同期配发的述评进行介绍。
自上世纪60年代上市以来，羟乙基淀粉（HES）在液体复苏中被广泛使用。然而，关于其疗效和安全性的问题一直存在争议。近日，《英国医学杂志》（BMJ）和《美国医学会杂志》（JAMA）先后发表两篇文章，对近年来发表的羟乙基淀粉相关研究进行系统回顾与荟萃分析。在此，我们对两篇文章及JAMA同期配发的述评进行介绍。
HES 不能为脓毒症患者带来益处
丹麦和瑞士学者检索循证医学图书馆、MEDLINE等数据库，选取2012年9月前发表的比较HES 130/0.38-0.45 和晶体液或人白蛋白对脓毒症患者液体复苏效果和安全性的随机对照临床试验（RCT），最终纳入9 项研究（涉及3456例患者）进行分析。结果显示，与晶体液或白蛋白相比，使用HES 130/0.38-0.45 对脓毒症患者进行液体复苏增加肾脏替代治疗[相对危险度（RR）为1.36]、急性肾功能衰竭（RR=1.18）和红细胞输注风险（RR=1.29），且出现严重不良事件患者更多（RR=1.30）。论文2月15日发表于《英国医学杂志》（BMJ）。
HES增重症患者急性肾衰和死亡风险
加拿大学者检索MEDLINE、EMBASE等数据库，选取2012年10月前发表的比较在重症患者中使用HES和其他复苏液（包括晶体液、白蛋白和凝胶进行液体复苏的RCT共38项。结果显示，与使用其他复苏液相比，使用HES并不能降低患者死亡率（RR=1.07）；在排除了博尔特（Boldt）进行的7项研究（存在科学性违规行为）后，HES显著增加患者死亡（RR=1.09）和发生急性肾功能衰竭风险（RR=1.27），并增加肾脏替代治疗的使用（RR=1.32）。论文2月20日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2013，309（7）：678]。
同期评述
用HES 行液体复苏：弊大于利
意大利圣心天主教大学 安东内利（Antonelli）和山德罗尼（Sandroni）
本次发表于JAMA的荟萃分析提出了一些值得讨论的问题。
⑴ 本结果与2012年发表于《科克伦系统综述数据库》的研究结果并不一致。后者未显示HES引起死亡率增加，且排除或不排除Boldt 的研究对结果无影响。当然，该分析仅比较HES 与晶体液，且仅纳入2项Boldt 的研究（死亡率为零）；而本研究纳入7项Boldt的研究（与上述2项不同），且对照组报告了84例死亡，故会对整体结果产生影响。此外，本研究纳入了3项2012年发表的研究，其中的6S 研究为首个报告使用HES显著增加死亡率的研究，且样本量大。
⑵ 人们试图通过降低HES 分子量和羟乙基化程度来减少其肾毒性，然而，与林格乳酸盐相比，仍更易造成肾小管损伤。本研究的亚组分析亦证实了这一点。
⑶ 本研究强调了在患者安全性评估中出现科学性违规的严重性。2011年3月，14位医学期刊主编发表联合声明，公布了Boldt事件及德国莱茵兰法尔茨国家医学协会（LAK-RLP）对Boldt 医生进行的临床试验的伦理审查结果。其中，80项研究被认为不符合伦理标准或存在科学违规行为。
本研究验证了HES的肾毒性，且为首个证明用HES进行急性液体复苏增加死亡率的荟萃分析。 但因比较的液体种类繁多，未能就胶体与晶体液间长期存在的争议提供直接证据。未来须行优质RCT来评估HES 的安全性和有效性。
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