2019版医保目录药品谈判结果大家都记忆犹新，据官方报道，新增药品谈判成功70个，价格平均下降60.7%;31个续约药品中谈判成功27个，价格平均下降26.4%。但对很多企业来说，在谈判结束后，如何快速进入各地市场放量采购，如何快速破除医院药事会、科事会的壁垒，如何真正实现以价换量，就成为了头等大事。

16日深夜，国家医保局、国家卫生健康委联合下发《关于做好 2019 年国家医保谈判药品落地工作的通知》，要求各省级医保部门按照规定的时限将 97 个谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网，同时，要保证新版目录及时落地。

《通知》从三方面高占位、高起点、高水准的部署了医保谈判药品挂网采购等一系列工作。笔者分享三点感受，如下。

一、招采加速度！

根据文件要求，省级医保部门要优化流程 、加快进度 ，按照规定的时限将 97个谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网 。及 时组织医疗机构和药品生产企业签订协议 ，医疗机构根据协议规范采购。之前，个别地区的药品集采部门面对类似国谈的品种往往处于“缓一缓、看一看、等一等”的观望态度(可参考卫健委之前国谈品种落地情况)。这次，由于是国家医保局奉命谈判，再加之由医保局和国家卫健委联合发文，打通了谈判准入(医保局负责)+挂网招标(医保局负责)+实际采购(卫健委下属的医疗机构负责)+医保报销(医保局负责)的全链条，因此，此次政策的落实，也是要求各地不能再等而靠之，也不得以各种借口拖延。从国家4+7项目落地再到第一批联采扩围的执行速度来看，政策顶层设计已经相对成熟，也有了充分的信心与决心，这种加速度式的执行力度，各地采购部门必须得适应，对于药品生产、流通企业来说，也必须得适应。

二、三不限制，打开谈判药品进入医疗机构的最后一道关！

重点来了。文件要求，相关各方不得以医保总额控制 、医疗机构用药目录数量限制 、药占比等为由影响谈判药品配备、使用 。各定点医疗机构要根据目录调入 、调出药品情况 ，及时召开专门的药事管理会议 ，对本医疗机构用药目录进行调整和优化 。逐步建立医保药品目录调整与定点医疗机构药品配备联动机制 ，形成长效 。

关于医保总额控制。我国对基本医疗保险付费的基本政策，是“总额控制”制度。基本医疗保险付费“总额控制”制度实施以来，为确保医保基金安全可持续、充分发挥全民医保基础性作用、确保人民群众“病有所医”“医有所保”发挥了重要作用。而目前的大政策背景是，各个地方陆续实行了从按病种付费，到用区域医保基金总额控制替代具体医院总额控制，这些政策的出台都符合国家现行的政策要求，即未来基本医疗保险的监管重点，将“从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”。对于国谈品种来说，既然已经实现了以维护参保人健康为根本出发点，并顺利符合了坚持保基本的功能定位，因此，各地再以医保总额控制要求限制显然不符合实际情况。为了防止有个别区域区解，因此，特别加上相关上述要求。

关于医疗机构用药目录限制：

用药结构方面

从目前各省市普遍早已下发的加强药品采购和使用管理的通知中，不难看出，三级医院一般不会超过1500个品规，二级医院不会超过1200个品规，基层医疗机构不会超过800个品规，再加上目前医疗机构有一品两规的要求，再加之有过评国家联采+基药的配备要求，今后进入采购目录将越来越难。临床用量大的，面临以价换量，临床用量小的，面临连目录都进不去的危险局面。如果好不容易通过国谈进入医保再因为目录的事情受到限制，那将是谁严重挫伤谈判双方的积极性，影响组织方的公信力，打击药企的参与性。笔者认为，省级层面和地级市层面相对好说，国家有关部门应该高度关注少数县级医院，这些少数医院经常打着降价的旗号向上游的工商业索要返点暗扣，让商业和企业不得不面对带量采购的双重降价压力。这一个区域应该是各方关注监管的重点，严防地下二次议价泛滥。

药占比

对医院来说，一方面药品收入减少，一方面药品支出压缩受限，除了省级招标降价外，在医保总额预付的大背景下，医疗机构只有“在“分子”、“分母”方面进行调整。众所周知的就是增大分母，提高医疗收入，通过二次议价、实行院科两级考核管理、限制门诊输液、三级医院取消门诊、取消门诊药房、药房托管或院外设立药店等方面减小分子，降低药品收入。近两年以来。各地轰轰烈烈涌现的控制药物滥用与用药管理清单就足以说明了这一切，尤其是随着全国各地按病种付费的陆续推进，临床疗效证据不充分，未获得权威疾病诊疗指南或循证医学支持，不具备药物经济学优势，临床使用量大，性价比低，处方点评问题多，超常用药或不适宜用药概率高的品种，一方面，在进入药品采购目录时会遭遇限制，同时，进入分类集中采购环节，也面临着拦腰斩价的局面。甚至许多医院为了压低“药占比”，对于已经中标的是从采购入手，辅助药物一律不再采购，对抗菌素限量、限种类采购;一些医院的中成药就算是中了省标、市标甚至区标、院标，但几乎不在采购范围之内或使用量很少。

药占比的问题还不仅仅如此。当医疗机构的预付款接近封顶线后，尤其是每月的下旬，经常在个别地方会出现医院推诿病人、少做或不做检查的现象发生。由于药占比的限制，导致部分医疗机构对自费病人情有独钟。一方面这属于“增量”，不占医保费用名额。另一方面这部分病人将会给医疗机构带来较大的获益。因此，此次国谈品种文件的出台，也是给参与的企业吃了一颗定心丸。

关于药事会

文件最后，还特别要求各定点医疗机构要根据目录调入、调出药品情况，及 时召开专门的药事管理会议 ，对本医疗机构用药目录进行调整和优化 。这句话说到很多企业营销人员的心里去了，有的医院开药事会比招标采购、进入省级采购目录还要难上加难：问三年，等三年，辛辛苦苦又三年!有的药代戏称在一个地区干了十年代表，某医院就开了两次药事会!医院方面，既不想得罪人，也不想去惹事!现在好了，一纸公文把所有事情摆在阳光底下，不用开会，马上用药，政策正确，立即执行!对药企来说，也是幸福的事情一件。

但有少数医保定点医疗机构对基本医保付费“总额控制”制度理解不到位，甚至有严重的认识误区。

三、完善用药指南！

文件要求，各级卫生健康部门要加强对医疗机构的管理和指导，完善谈判药 品用药指南和规范，规范诊疗行为，促进合理用药。各定点医疗机构要同步 加强用药管理 ，确保谈判药品合理、规范使用。笔者理解，这对很多药企来说，是一次难得的好机会。平常组织的指南、临床路径处于姥姥不疼、舅舅不爱的状态，医学部和市场部面对有限的资源也是有心杀敌、无力回天。这次医保局和卫健委联合发文要求完善用药指南，药企还不抓紧时机，强化基础，丰富产品价值体系，为临床用药再打通最后一公里?!

顺势而为，以价换量虽然有些惊心动魄，灵魂砍价虽然接近灵魂拷问，但痛苦过后，希望就会豁然开朗，犹如此次医保国谈!犹如即将开始的第二批国家带量采购!