提起他汀，美国人约有3千多万人在吃，甚至喝凉水都想放点他汀，包括总统川普。美国的体型肥胖(尤其是大腹便便的啤酒肚)的很多，但血脂谱却大多正常，就是缘于他汀的普及应用，全球有超过3亿多人都在吃。而中国人体型肥胖的不算太多(6.4%)，但血脂异常的患病率却达到了40.4%，2016年较之2002年，虽仅仅过了14年，但血脂异常的患病率大幅增加(增加了21.7%)，其中高胆固醇血症的患病率为4.9%，高甘油三酯血症的患病率为13.1%，低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率为33.9%，即10人中有4位血脂异常(4亿人群以上)，包括在您的周围，同事、同学、朋友、旅伴或亲戚中一定能找到个血脂异常的人。缘于我们嗜盐、嗜烟、嗜酒、爱吃肉、爱吃甜食、爱吃油炸食品、爱吃淀粉的精细主食，而少于吃果蔬、少于运动，导致我们的 、血脂异常的发病率有点“井喷”;此外，中国人脑卒中平均发病年龄为73岁，相比美国人的83岁提早了10年。

依据《中国医药经济信息网》2012～2016年统计，调节血脂药总计六大种类，三四十种药品，但他汀类占据了市场金额和应用比例93%的权重，独占鳌头。

他汀类药与红曲有点渊源吗?

红曲对于中国人并不陌生，作为一种食用色素由来已久，驰名中外的红曲酒、腐乳、灌肠、樱桃肉、马蹄糕中都可以找到红曲。相传元代的云南省富商中，有一李姓客栈，招牌菜就是红烧肉。李家的红烧肉色泽诱人，口感极佳。最神奇的是，他们家人天天食肉但却人人苗条，没有一个肥胖的，很多人百思不得其解。直到多年后，李家红烧肉的秘密才被揭开。色泽诱人，肥而不腻，常吃不胖，就是缘于李家红烧肉用的就是红曲。红曲霉菌在大米中培养发酵而成的红曲，具有神奇的活血化瘀、健脾消食、降脂降压的作用，老百姓食用由来已久，现代人可以追忆的是上世纪80年代家家都泡的红茶菌，可谓一道风景线。2009年，中国的绿叶集团终于从红曲中开发出降脂药血脂康，即“纯天然的他汀”—洛伐他汀。

1976年，日本的工程师远藤章在类似红曲霉菌的桔青霉里也发现了美伐他汀，1978年，日本和美国在土壤中的土曲霉菌中提纯到洛伐他汀;1987年洛伐他汀获得美国食品药品管理局批准，成为第一个调节血脂药。此后，洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀相继问世，开创了降脂治疗及心血脑管不良事件的预防的新时代，科学家将这种神奇的药丸称为“降低胆固醇的青霉素”，赞美为“自然界送给人类的完美礼物”。

他汀类药有哪些作用?

他汀的全称为羟甲基戊二酰基辅酶A还原酶抑制剂，由于学名太长，难于普及，药学家就习惯地把它简称他汀。

他汀类药可以高度而专一的竞争性地抑制肝脏合成胆固醇的酶活性，抑制肝脏合成胆固醇(CH)，促使总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)水平降低，效果确切，调脂谱较为广泛，安全性好，口服方便，成为调节血脂药的主流，成为当前治疗高胆固醇血症和预防动脉粥样硬化性心脑血管疾病的首选。其主要作用有：

(1)竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内CH合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面低密度脂蛋白受体数量和活性增加，促使血清CH清除增加、水平降低。

(2)改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抗氧化、抗应激、抗炎、抑制血小板聚集和抗血栓作用等，延缓动脉硬化的形成。(3)增加动脉粥样硬化的不稳定型斑块中的胶原成分和细胞间质胶原酶水平,稳定和缩小(逆转)动脉粥样硬化斑块(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)。(4)减少血管内皮过氧化和损伤,减少LDL-ch的修饰而形成氧化型LDL-ch，减少巨嗜细胞的吞噬而形成泡沫细胞，延迟动脉粥样硬化的进程。(5)减少脑卒中和心血管事件，降低血清胰岛素，增加脂联素，改善胰岛素抵抗。(6)保护心肌，显著减少围术期不良心脏事件。(7)提高人体的认知功能，减缓脑萎缩。(8)降低肿瘤死亡的风险(肺癌、前列腺癌、乳癌、结直肠癌、卵巢癌)。

他汀类药有哪些业绩?

2008年，国际上一项研究，纳入了121000例血脂异常、 等心脑血管事件发生的高危者，服用他汀类药来预防脑卒中，荟萃分析结果显示：长期应用他汀，连续5年，可使患者发生脑卒中减少16%，全因死亡减少12%。

另一项研究，对阿托伐他汀应用20年,137个国家的2.5亿冠状动脉粥样硬化性心脑血管病的人群的获益分析，结果显示：他汀药可使总死亡率 下降43%，非致死性心肌梗死下降59%，冠状动脉综合征死亡率下降47%，不稳定型心绞痛下降52%，患者经皮冠脉腔内血管成形术(介入)和冠状动脉旁路移植术(搭桥手术)减少51%，充血性心力衰竭下降50%，脑卒中 下降47%。

他汀类药已从单一的调脂药,发展成为一类抗动脉粥样硬化药,广泛用于动脉粥样硬化性心血管疾病,并载入多国(美国、英国、欧盟)临床最新指南。《中国成人血脂异常诊疗指南(2016年版)》指出：为了调脂达标，临床上应首选他汀类药调脂(1级推荐，A 级证据)。他汀类药在血脂异常药物治疗的基石地位得到肯定。其中，仅有瑞舒伐他汀和阿托伐他汀具有稳定和缩小(逆转)动脉粥样硬化斑块的大量证据。

他汀类药在降脂强度上分为几级?

他汀类药分为三代，第一代(辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀)是由天然真菌培养液中提取后进行化学合成的，第二代(氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)、三代(匹伐他汀)是全化学合成的。

2013年，美国《降脂治疗指南》将不同种类、不同剂量的他汀类的降低胆固醇作用按照强效(使LDL-ch水平降低≥50%)、中效(使LDL-ch水平降低30%～50%)、弱效(使LDL-ch水平降低<30%。)他汀分为三级。据此来推荐他汀的种类和剂量(见表1)，强效他汀组只有大剂量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两个药。指南建议，应根据患者所属类别选择适宜强度的他汀治疗;若患者不能耐受较高强度的他汀治疗，可以降低治疗强度。中国《成人血脂异常防治指南(2016年版)》对他汀药的分级与美国指南十分相似，仅添加了血脂康在低效药中。因此，拟准备降脂的患者，可依据需求(拟降低原血脂水平的多少)，按表格中的低、中、强效治疗遴选药品和日剂量。

他汀类药有“降脂六规则”一说吗?

他汀类药有“逃逸现象”，即他汀类药在标准剂量的基础上，剂量增加1倍，而降低血浆LDL-ch的降幅平均仅增加6%(6规则)，但不良反应却大幅度增加。一般来说，他汀类药降低TC(降幅为22%～42%)、LDL-ch(降幅为18%～55%)、降低TG(降幅为10%～25%)、升高HDL-ch(升幅为12%～14%)水平，且疗效与剂量呈半依赖性。

他汀类药可以替代阿司匹林吗?

两者相互替代是不行的：(1)两类药的作用机制不同，分别作用于心脑血管不良事件的不同阶段，阿司匹林对抗血小板的异常聚集，他汀类药对抗动脉粥样硬化，稳定或逆转、消除动脉粥样硬化的斑块体积。(2)两类药作用协同，具有协同作用(抗动脉粥样硬化、抗应激+抗血小板)。(3)联合服用具有协同获益(减少事件发生、降低死亡率),但预防心血管事件获益明显超过出血风险时，服用阿司匹林预防才有临床意义。(4)相互替代应用的临床证据不足。

有时为提高降脂效益，提倡联合用药吗?

血脂异常多数为混合性血脂增高，一个检验单读下来，可以看到TC、LDL-ch、TG水平升高，HDL-ch水平降低，单一用药治疗往往难以奏效，主要缘于：(1)目前临床应用的调节血脂药没有全效药，作用仅侧重一、二种脂蛋白，在降低脂蛋白酯酶、富含三酰甘油的脂蛋白、升高高密度胆固醇脂蛋白、降低餐后血脂、改善低密度脂蛋白胆固醇大小的特性和预防脂蛋白氧化等需要两、三类不同作用机制药物互补，相得益彰。(2)他汀类药有“逃逸”现象，剂量加倍，降脂效果仅提高6%，如单纯增加瑞舒伐他汀剂量(一日10毫克加倍)的降脂效果(降低LDL-ch≤70毫克/分升)达标率仅为21.5%，但瑞舒伐他汀+依折麦布一日10毫克却提高至53.7%。(3)人体对脂肪吸收和合成大约有3条路径(肝脏合成、小肠吸收、食物摄入)，并有代偿(负反馈平衡)作用，过分抑制肝脏合成却提高小肠再吸收，肝脏合成CH每日约1000毫克，胆汁内吸收CH每日约1000毫克;膳食中日摄入CH每日约3000毫克，因此，需多途径、全方位阻断CH的合成与吸收。

对常规剂量他汀类药治疗后CH水平仍不能达标者，或不适于或不耐受他汀类药治疗者，可应用依折麦布联合治疗;严重高CH血症者可直接联合应用依折麦布+中小剂量他汀类药治疗;以TG升高为主要表现的混合型血脂异常者，可联合应用非诺贝特+依折麦布;慢性肾病可联合应用依折麦布+中小剂量他汀类药改善心血管病预后。两类药(他汀类显著抑制肝脏合成CH，依折麦布抑制肠道CH吸收，两者协同可更加显著地降低血浆LDL-ch)，因此，临床专家经常说：“单药剂量加倍，不如两药合理搭配”。

比翼双飞，胆固醇吸收抑制剂是他汀类药的有益的补充吗?

他汀类药与胆固醇吸收抑制剂依折麦布具有良好的协同作用，相对于与他汀药联合治疗是一个良好的、有益的补充。(1)拓宽了调节脂肪的途径。(2)依折麦布与他汀类药作用机制协同，从人体CH合成与代谢三条主要路径(饮食摄入、肝脏合成、肠道转运和吸收)的双相途径切入，包括CH的肝脏合成和肠道(小肠刷状缘膜小囊泡上膜蛋白)吸收等双途径阻断路径，规避反馈性平衡调节机制，两类药作用相辅相成、相得益彰，与是他汀类药不耐受者以及单药治疗不能达标者的良好选择。(3)在他汀类药治疗基础上加用依折麦布可使LDL-ch进一步降低18%～25.8%。

目前，已有辛伐他汀依折麦布两种复方制剂(依折麦布10毫克+辛伐他汀10毫克或20毫克)，用量逐年上升，在临床应用更为广泛。对中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，依折麦布与其他药联合应用可获得安全、有效地调脂效果(1类推荐，A级证据)。《中国成人血脂异常诊疗指南(2016年版)》推荐：可与中、低强度他汀类药联合治疗(1类推荐，B级证据)。

若他汀类联合贝丁酸类药治疗有利有弊吗?

药物治疗的本质就是利弊参半，联合用药亦是如此，在取得获益的同时，也增加了用药风险。若他汀类联合贝丁酸类药治疗混合型血脂异常者，对CH、低LDL-ch、TG水平均可显著性地下降，但也增加了肌毒性，患者发生肌痛、肌病、横纹肌溶解症的危险性增加，尤其是老年 患者使用阿托伐他汀、普伐他汀与一种贝丁酸类联合治疗横纹肌溶解症发生率由0.44%增至5.98%。因此，参考两类药的血浆达峰时间，规避同时服用(血浆峰期同步)，以减少不良反应，可于晨起服用贝丁酸类而睡前服用他汀类;或者隔日交替服用。

他汀类药可能逆转动脉粥样硬化性斑块的体积吗?

想把动脉粥样硬化的脂质斑块逆转、缩小或稳定下来，生活方式(限制脂肪摄入、控制摄盐、戒烟、禁酒、减轻体重、坚持运动)的干预是预防动脉粥样硬化心脏病的“基石”。

其次，他汀类药的早期启用和强化治疗(早期大剂量干预、联合两类不同作机制药治疗、长期以低剂量维持)不仅有效地降低CH、TG及LDL-ch水平，尚具有降脂以外逆转斑块的药理学效应：(1)减少动脉血管内皮的过氧化和损伤，减少低密度脂蛋白的过氧化和修饰而形成氧化型低密度脂蛋白，减少巨嗜细胞的吞噬而形成泡沫细胞，延迟动脉粥样硬化的进程。(2)保护心肌，显著减少围术期不良心脏事件，减少心血管内皮过氧化，增加血管内皮细胞一氧化氮合酶水平。(3)通过增加动脉粥样硬化的不稳定型斑块中的胶原成分和细胞间质胶原酶水平，而稳定或缩小动脉粥样硬化脂质斑块体积，减少脑卒中、心血管不良事件的发生、降低死亡率。

应用他汀类药逆转动脉粥样硬化性斑块体积宜注意：(1)首选阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。(2)初始服用大剂量。(3)坚持长期治疗(至少3～6年时间)，依据报道，服用他汀1年对逆转斑块的有效率为11%，2年为22% ，6年为36%。(4)同期监测血脂水平、动脉粥样硬化的斑块体积厚度(mm)、安全(肌毒性及肝毒性)。亦有临床报道，仅有把血脂尤其是低密度脂蛋白胆固醇降至70毫克/分升以下(<1.80mmol/L)才能逆转斑块。这也是有道理的，因为，人体的脂肪是有代偿性的，只有把血脂降下来，才有可能动用动脉内膜斑块上的脂肪运转出去。

血脂异常的药物治疗靶标是多少?

对血脂异常、冠心病或高危者( 、急性冠脉综合征)，推荐生活方式改变外采取他汀类治疗，尽早地药物治疗以使LDL-ch达标。《中国血脂异常防治指南(2016年版)》提出，血脂调整治疗需设定标值，极高危者LDL-ch≤1.8mmol/L(70毫克/分升);高危者LDL-ch≤2.6mmol/L(100毫克/分升);中危和低危者LDL-ch≤3.4mmol/L(130毫克/分升)，新版血脂指南同时指出，“LDL-ch基线值较高不能达标者，LDL-ch至少降低50%(基线水平的1/2)，如原LDL-ch水平为140毫克/分升，须降至70毫克/分升。 极高危者LDL-ch基线在目标值以内者，LDL-ch仍应降低30%左右”。只有LDL-ch≤1.8mmol/L(70毫克/分升)才有逆转动脉粥样硬化者脂质斑块的作用。

他汀类药需要服用多久?

对于这个问题需要辩证回答。为了降脂，达到临床靶标即可(TC、LDL-ch至少降低50%，原基线水平的1/2)，也许连续服用的时间是3个月、半年或1年?但为了对抗动脉粥样硬化或逆转动脉粥样硬化性斑块的体积，则必须坚持长期治疗，至少需要3～6年的时间。缘于人体的动脉粥样硬化和脂质斑块的形成，绝非一日之寒，从LDL-ch的氧化、泡沫、血管内膜沉积、对内皮损伤、再到斑块约需三四十年，因此，逆转下来也不可能是一朝一夕的事。

中国人服用瑞舒伐他汀为何需减半量?

瑞舒伐他汀抑制限速酶和抑制胆固醇合成的作用最强。一项研究针对17802例血脂水平不高但超敏C-反应蛋白增高的正常人群受试者，平均随访1.9年。结果瑞舒伐他汀使低密度脂蛋白胆固醇和超敏C-反应蛋白分别降低50%和37%，心血管不良风险减少44%。

由于基因差异，瑞舒伐他汀在亚洲人群的血浆浓度(药-时曲线下面积、血浆达峰时间)与白种人相比，可增加约2倍，中国人群的血浆药物浓度为每小时500纳克/毫升，白种人为每小时216纳克/毫升，为白种人的2.31倍。因此，国家食品药品监督管理局批准，中国人群的起始剂量为5毫克，日最大剂量为20毫克，而白种人起始剂量为10毫克，日最大剂量为40毫克。

他汀类药有肌毒性吗?

调节血脂药所致的肌毒性与调节血脂的作用密切相关，同时也与药物的水、脂溶性相关。他汀类药在亲水、亲脂性上有所区别，亲脂性对羟基甲戊二酰辅酶A的限速酶有亲合性、对肝脏选择性好，而更高的脂溶性药物则以被动转运、非选择性扩散，可更完全的分布于非肝脏组织的肌肉中，易发生肌毒性。按毒性的轻重分为三个级别：

(1)肌痛：表现为肌肉疼痛或无力，通常是对称性及近端，一般累及大的肌肉群包括大小腿、胸部、臀部、腰部、背部肌肉，但不伴肌磷酸激酶(CK)的升高。

(2)肌炎(肌病)：肌肉疼痛、疲乏、无力、伴有肌磷酸激酶升高，但不超过正常上限的5倍(1000U)。

(3)横纹肌溶解症:有肌肉症状，伴肌磷酸激酶显著升高超过正常值上限的10倍(2000U)和血肌酐升高，常有褐色尿(茶色尿)和肌红蛋白尿(红棕色尿)，提示有肌肉损伤，严重者可死亡。

哪个他汀的肌毒性最小?

与他汀类药相关的肌痛发生率约为2%～5%，肌病发生率约为0.1%～1%，横纹肌溶解症发生率约为0.01%～0.2%，横纹肌溶解症致死率为0.00016%，其中以西立伐他汀最高(已被淘汰)，氟伐他汀、普伐他汀最低。

肌毒性与他汀类药降低胆固醇的作用呈正比。而亲水性药物则以主动转运、有载体(基因)帮助扩散，分布于肝脏和肌肉组织，也有较高的肝脏选择性，对骨骼肌的影响较小。而水、脂兼溶性的他汀类药较为安全。洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐伐他汀、匹伐他汀属于脂溶性他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。不同的脂溶性的他汀类药的肌毒性有所不同，若以脂溶性比较，导致肌毒性强弱的药物排序依次为：匹伐他汀>辛伐他汀>阿托伐他汀>氟伐他汀>洛伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。但医学文献报道的肌肉事件发生率为：瑞舒伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>洛伐他汀。

鉴于普伐他汀的对血糖和糖合血红蛋白的影响较小，经肝酶代谢率低，毒性和不良反应较少，适于老年人服用。

一俟有了肌毒性，我们该做点什么?

(1)对轻微的肌痛者可选服布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚，以缓解疼痛。(2)对发生肌病者及时停用他汀或更换他汀的品种。(3)对发生肌病或横纹肌溶解症者应及时去医院治疗。 (4)肌病早期应大量补液(5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液)，迅速将肌血球素清除出肾脏来预防病情恶化，并应用利尿剂甘露醇、呋塞米帮助快速清除肾脏肌血球素。(5)口服碳酸氢钠(一日3～6克)维持尿道碱性，有助于阻止肌血球素分裂成有毒化合物。(6)应用糖皮质激素或免疫抑制剂。(7)对服用他汀类药后发生肌痛者，可口服肌苷、维生素D、烟酸肌醇酯、辅酶Q10(任选其一)，肌苷一次200～400毫克，一日3次;烟酸肌醇酯一次200～400毫克，一日3次;维生素D一日200～400U;辅酶Q10一日200毫克。

他汀类药有肝毒性吗?

他汀类药发生肝毒性(肝脏转氨酶AST及ALT异常升高)的几率为0.5%～2%，但亚洲人偏高6%～10%，有明显的人种差异。其导致的毒性机制目前尚不清晰，大家可以了解一些：(1)他汀类药可降低线粒体中辅酶Q10的浓度，促使细胞DNA氧化损害，三磷酸腺苷合成不足，细胞能量耗竭。(2)他汀药可使胆固醇的合成减少导致细胞膜的通透性及不稳定性增加。(3)肝细胞膜结构改变，导致肝酶渗漏。(4)肝脂肪动力学结果，血浆中脂肪下降，肝脏脂肪反馈性转运至血浆，影响到肝脏功能，促使肝脏转氨酶升高。但极少有全身症状以及肝实质性的损伤。

如何来化解肝毒性?

由他汀类药所致肝毒性，其中肝脏转氨酶升高的几率为6%～10%，的肝衰竭的发生率为千万分之二，美国最新指南中指出：不宜要求定期监测肝功能指标，缘于并非可预防肝毒性;且与严重的肝损伤(黄疸、胆汁郁积、肝硬化)没有临床组织学的必然联系。使用他汀类药者发生肝衰竭的几率并不高于对照组。《中国成人血脂异常诊疗指南(2016年版)》指出;肝脏转氨酶AST及ALT升高超过正常上限3倍(>120U)时可及时停药，但并非禁忌证。

(1)服药后4～12周应复查血脂、肝转氨氨酶、肌酶及肾功能，3～6个月血脂仍未达标者，应调整他汀类药，达标后每6～12个月复查1次肝功能。(2)当谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)超过正常上限 3 倍以上(120U)时停药。(3)改用经肝肾双通道排泄的不良反应小的药品如普伐他汀、氟伐他汀等。(4)初始服用小剂量，或联合保护肝脏药如葡醛内酯、甘草酸二铵、复方甘草酸苷。(5)肝脏转氨酶AST及ALT降至正常后，可换用其他他汀类药。

哪种他汀对老年人较为安全?

七个他汀中既有共同性(共性)，如具有羟基戊二酸、竞争性抑制胆固醇的合成、类效应，但又有异质型(特性)，如不同的取代基、降脂效价、肌肾毒性和基因组织学。普伐他汀不经肝脏代谢，由肝、肾双通道排泄，对肝功能不全的人较为适用。而氟伐他汀、阿托伐他汀主要经粪便排泄，比例分别约是95%和98%，对肾功能不全的人适用。从水、脂兼溶性来说，氟伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀比较适中，肌毒性略小，安全性稍好，从诱发血糖升高上说，普伐他汀最小。氟伐他汀、普伐他汀毒性最低，药物相互作用最少，适合于老年人。但理论上不如实践，鉴于人种、基因、个体差异、耐受性的不同，还是以临床实用的效果、耐受性为准，不给以概偏全。

表2 七种他汀药的药动学和水脂溶性特征

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为何提倡睡前服用他汀?

提倡晚间服用他汀类，晚餐或晚餐后、睡前服药有助于提高疗效，主要缘于：(1)肝脏合成脂肪峰期多在夜间凌晨1～4时，限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的活性高，睡前服用可使药物更好地抑制此酶的活性，抑制胆固醇的合成。(2)使药物血浆峰浓度与达峰时间(2～3小时)与脂肪合成的峰时同步，有的放失。(3)他汀类药效应体现出相应的昼夜节律，夜间服用效果好。(4)辛伐他汀的日剂量若超过40毫克时，可分2次给药。(5)阿托伐他汀、瑞舒伐他汀由于血浆半衰期长，可以改在一日内任何时间给药，但也宜睡前服用。因此，提倡睡前服药。

他汀类药对哪些人不宜?

(1)他汀类药对活动性肝病者，如活动性肝炎、肝硬化、胆汁淤积者，也包括原因不明的肝脏转氨酶持续升高者禁用。(2)已知对他汀类药中任何成分过敏的人。(3)妊娠及哺乳期妇女、准备受孕的育龄女性、10岁以下的儿童禁用。(4)对合并心房颤动和心功能不全者应在监测血肌磷酸激酶下慎用;长期服用者在患急性感染、代谢紊乱、创伤或做大手术前后应暂停服用。

他汀类药可诱发 吗?

美国FDA于2015年宣布，他汀类药可致血糖和糖化血红蛋白水平升高，进而增加罹患 的风险，表现为空腹血糖升高、糖化血红蛋白升高、新发 及原有 血糖水平控制不佳，尤其是服用大剂量他汀的强化治疗时。一项研究，在去除混杂因素后，他汀类药治疗仍使2型 风险增加46%，且与他汀的剂量呈正相关性。但美国FDA更在强调，他汀最心脑血管的获益远大于这些微小风险的增加，此时，宜考虑减量或服用二甲双胍，合理应用他汀。

国外一项分析汇总了13个临床研究结果，纳入9114例血脂异常者，结果在1000个患者中，每年仅发生1例 ，但可预防5.4例心肌梗死的发生，获益/风险比为9：1(获益大于风险)，说明药物治疗还是获益的(值得的)。

他汀类药还有哪些毛病?

(1)他汀类在用药期间不宜服用可降低内源性类固醇激素或活性的药物(螺内酯、西咪替丁)。(2)他汀类不宜与大环内酯类抗生素、环孢素、奈法唑酮、华法林、胺碘酮、酮康唑、伊曲康唑、硝苯地平、维拉帕米、西咪替丁、烟酸等联合应用。(3)他汀类药可能引起可逆性认知方面的副作用，如记忆力减退、意识模糊等。(4)服用他汀类罕见胰腺炎，尤其见于用药初始3个月内。(5)肿瘤复发：他汀类对乳腺肿瘤者可使复发率增加。(6)蛋白尿：通过抑制受体介导和胞吞作用，阻碍近端肾小管的蛋白重吸收作用，导致微量蛋白尿，这是一种类效应，一过性无毒性、安全。

吃他汀为何不宜再喝好喝的葡萄柚汁?

葡萄柚汁(西柚汁)含有宝贵的天然维生素P和丰富的维生素C及可溶性纤维素。目前，市场上常见的葡萄柚汁有3个主要品种，白色的、红色的、深红色的。葡萄柚汁的营养丰富、酸甜可口，不仅能预防心血管疾病，且具抗肿瘤作用，但葡萄柚汁的成分中有些能干扰肝酶CYP3A4的活性，使一些主要经此酶代谢的药物正常代谢速度减缓，血浆药物浓度升高，引起毒性和不良反应。试验证实：服用血脂调节药洛伐他汀的患者同时饮用一杯250毫升的葡萄柚汁，会出现心悸、疲倦、肌痛、肌磷酸激酶(CK)升高、横纹肌溶解症等反应，相当多服用12～15片洛伐他汀所产生的降脂作用，以至药物血浆浓度急剧升高，易发生中毒或不良反应，严重者甚至死亡，让好喝的饮料变成杀手。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀在体内均经肝药酶CYP3A4代谢，与葡萄糖汁的代谢酶一致，相互竞争酶。因此，葡萄釉汁可抑制洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在小肠的首关代谢和肝代谢，增加洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的生物利用度和血浆浓度，但常规饮用却对普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀(缘于不经CYP3A4代谢)的影响较小，几无意义，但大量饮用每天超过1000毫升，则明显提高他汀类药的血浆浓度，增加发生肌毒性尤其是横纹肌溶解症的危险性。

服用他汀的患者慎用维生素E吗?

服用他汀类药调节血脂，或预防动脉粥样硬化，或逆转和稳定动脉粥样硬化的脂质斑块(稳定不稳定斑块破裂或缩减稳定型斑块的体积)。但他汀类药在调节血脂的同时，可在体内抑制辅酶Q10的生物合成，引起细胞线粒体能量供应的严重不足，促使细胞耗竭，出现横纹肌疼痛(胸背腰肩和四肢对应性弥漫性酸痛、疲乏、抽搐、水肿、肌软弱或茶色尿液)等肌毒性。按轻重程度分为肌痛、肌病和横纹肌溶解症等，严重者可诱发全身横纹肌溶解、松弛、肌磷酸激酶(CK)升高、肾衰竭甚至死亡。

若同时服用维生素E，维生素E将会提高辅酶Q10的分解速度，加速辅酶Q10的耗竭，可能加重他汀类药所诱发的肌毒性。出现头晕、疲倦、肌痛、视物模糊、性功能减退等不良反应，因此，服用他汀类药期间最好不宜同服维生素E。

矫枉不宜过正，降脂应有底线吗?

对待血脂水平，我们应当辩证，长期血脂水平过高固然可致动脉粥样硬化，但过低也可致抑郁、老年期痴呆和出血性死亡，缘于CH有助于维持血管壁柔软性和弹性，并在体内合成甾体激素(雌激素、雄激素)。因此，不要强调过度降脂，血脂达标即可。调节血脂肪的目的以降低低密度脂蛋白胆固醇为重，每降低1.0mmol/L，心血管不良事件几率减少55%;早期治疗的受益较生命后期的3倍。疗程以治疗降脂达标;但作为一、二级预防则需长期乃至终身治疗。剂量降脂采用中、强化(联合治疗);一、二级预防则以小剂量维持。治疗获益以血脂水平达标为准，但降脂有底线，血清TC、TG和LDL-ch水平与心脑血管不良事件和死亡率呈U型，过低的CH和TG水平可致非心脑血管事件和死亡率增加，包括脑出血、肿瘤、感染、抑郁、记忆力下降、健忘、思维紊乱、老年期痴呆、血糖水平升高和误诊 、含甾醇结构激素分泌缺乏、营养不良、贫血、出血性脑卒中甚至死亡。因此，调节血脂应有底线。