作者：中国中医科学院广安门医院老年病科 朱建贵

        病例特点

        患者女性，50岁，初诊时间为2011年3月23日(春分后第3天)。睡眠障碍5年。5年前，患者绝经后出现入睡困难，入睡需1~2个小时，眠不安，早醒(时有入睡2小时左右即醒)，多梦，健忘，易焦虑，易恐，情绪低落，自汗，畏热，腰酸，易喷嚏，流清涕，自觉面热口干。夜尿1～2次，大便1日2次，质稀。舌质暗红，苔薄黄，脉细。既往患有高脂血症、骨质疏松症。

        于2011年7月14日(小暑后第7天)次诊，诉早醒和睡眠不安缓解，但入睡时间仍偏长(半小时至1小时)，入夏后复发加重。时有心烦，健忘，无明显口干、面热，易流涕喷嚏及自汗减少，头汗多，无焦虑、易恐，大便1日1~2行，不成形，夜尿0~1次。

        初步分析：患者诊断治疗

        首次就诊时，参考《中药新药证候及疗效评价》采用症状积分法，以患者诉说为依据，观察治疗前后临床证候变化情况，主症按正常、轻、中、重分别记以0、2、4、6分，次症分别记以0、1、2、3分。该病例患者主症睡眠障碍评分为6分，次症自汗、易外感、情绪不安评分均为3分。西医诊断睡眠障碍。中医诊断不寐，证属阴虚内热，热扰心神，心肾不交。选用膏方治疗知母15g、黄柏12g、生地15g、山药12g、山萸肉12g、浮小麦30g、大枣10g、生甘草10g、炒枣仁20g、莲子心9g、生龙齿30g、郁金12g、石菖蒲10g、黄连6g、全瓜蒌15g、法半夏9g、炒白术15g、茯苓15g、香附12g、炒栀子12g、淡豆豉10g、紫贝齿(先下)30g、生薏米15g。上方共28剂，熬煮浓缩后，兑入蜂蜜200g收膏，服用4周，早晚各30g。服上方4周后因睡眠明显好转而停药2个月。

        复诊时，根据舌质暗红，苔薄黄，脉细，主症睡眠障碍评分2分、次症自汗、易外感和情绪不安评分分别为2分、1分、0分。中医辨证阴虚内热，心肾不交。膏方治疗：知母15g、黄柏15g、生地18g、山药12g、山萸肉12g、浮小麦30g、大枣10g、甘草9g、炒栀子12g、淡豆豉10g、莲子心9g、竹叶12g、灯芯草3g、生龙齿(先下)30g、首乌藤20 g、远志12 g、桂枝9 g、白芍15 g、苍耳子9 g、辛夷花12g、郁金12g、石菖蒲9g、鹅不食草12g。上方共28剂，熬煮浓缩后，兑入蜂蜜200g收膏，服用4周，早晚各30g。

        治疗后2个月，电话回访，患者诉偶有入睡困难，无早醒及神不安，无外感。主症睡眠障碍评分2分，次症自汗、易外感和情绪不安评分分别为1分、0分、0分。

        案例启示

        该病例患者年届半百，绝经5年，阴虚火旺，心肾不交。膏方以知柏地黄汤、甘麦大枣汤、栀子豉汤为基础方滋养肝肾、清降心肝之火、解郁安神。首诊于春分后，患者当时肝郁、痰热扰动心神明显，加用香附、郁金疏肝，小陷胸汤清化热痰。次诊时正是小暑后7天，进入“三伏”阳气被阴邪(湿邪)所遏，故加用桂枝汤以调和营卫，用苍耳子、辛夷鹅不食草轻灵通窍以使被伏藏的阳气得以通达。膏方普遍被认为是适合于秋冬季节服用，结合临床实际、疾病特点、体质状况，因时制宜，春夏季节也可发挥膏方的优势。

        用膏方必不敢省辨证：膏方主要功效有调理慢性病和增强体质。宜辨体质与辨证候相结合，详辨体质差异(如平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质等)，根据体质用药。用药辨证不外乎以气血阴阳，寒热虚实，治疗以协调气血阴阳，阴中求阳或阳中求阴，以平为期。

        (转自《全科医学周刊》）