特殊人群用药各有“雷区”

老年人用药较特殊

王靖雯(解放军第四军医大学西京医院临床药学室)

予老年人应用镇静催眠药之前，首先应详细询问其失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用。

因躯体疾病影响睡眠者，应首先治疗其原发病;有精神因素者则以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物。

老年人应以短程用药为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药为主，试用2~3天，无效后再考虑加量或换药。

应注意镇静催眠药特殊的药代动力学，其血浆蛋白结合率高，主要经肝内微粒体酶代谢进行生物转化，形成水溶性更高的代谢产物，经尿液排泄。

因此，对老年患者应选择安全、不良反应少、肝肾功能影响小、呼吸抑制作用小的药物，遵守小剂量、短效、间断交替用药和避免日间不良反应的用药原则。

妊娠哺乳期妇女用药需谨慎

陈琦(贵州省人民医院临床药师)

镇静催眠药大都可通过胎盘，在妊娠前3个月内应用有致畸危险;妊娠后期则可使胎儿及新生儿中枢神经受抑制。

另外，此类药物及其代谢产物可分泌于乳汁中，哺乳期妇女使用此类药物可使婴儿体内该药及代谢产物积聚而导致嗜睡或呼吸困难。

关注新型非苯二氮卓类镇静催眠药物

新老药物，各有千秋

临床使用应多角度考虑

潘集阳、李瑽睿(广州暨南大学附属第一医院精神医学科)

新型非苯二氮卓类镇静催眠药物中，右佐匹克隆属中效催眠药物，半衰期成人为6 h，老年人为9 h，可用于入睡困难和睡眠维持困难特别是慢性失眠者的长期治疗。

2005年罗斯(Roth)等的研究发现，右佐匹克隆对睡眠潜伏期的效果可长达12个月，连续使用6个月后停药，未有苯二氮卓类药物常见戒断反应及其他负面效应出现，连续使用12个月后停药，未有反跳性失眠现象出现。

在双盲、安慰剂对照试验中，右佐匹克隆联合选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)药物对重度抑郁障碍和广泛性焦虑障碍共病患者也有很好疗效。

孙红斌(四川省人民医院神经内科)

由于新型非苯二氮卓类镇静催眠药在临床使用时间不长，应关注各国发布的相关安全提示。

澳大利亚治疗商品管理局(TGA)于2014年8月发布安全通报，警告唑吡坦存在次日活动能力损害风险，包括梦游、睡眠驾车及其他奇怪行为。TGA建议在使用含唑吡坦制剂治疗时应使用最低有效剂量，仅在睡前服用单次剂量，同一晚不得再次服用;老年和体弱患者使用常释剂型日剂量不得超过5 mg，缓释剂型不得超过6.5 mg。

TGA亦提醒专业医务人员在开具唑吡坦处方时，应告知患者次日活动能力损害及其他风险，确保患者了解不超过推荐剂量用药的重要性;建议患者用药后，至少8小时内不得驾车或从事其他需要精神敏锐活动(如机械操作等)，且嗜睡情况在第2日可能持续。

2014年5月15日，美国食品与药物管理局(FDA)发布“右佐匹克隆修订用法用量及警告、注意事项”的安全警告，推荐起始剂量降为1 mg，总剂量不得超过3 mg，qd，睡前服用;老年体弱者不得超过2 mg，用于严重肝损害患者或与强效细胞色素P450(CYP)3A4抑制剂合用时，总剂量不超过2 mg。某些用药剂量为2~3 mg的患者日间活动能力可受损，且可能无相应症状;用药剂量为3 mg的患者，用药次日在驾车或从事其他需要精神敏锐活动应谨慎。与其他中枢性抑制药(苯二氮卓类药、三环类抗抑郁药、阿片类药、酒精)合用有叠加效应，应考虑减少两者剂量。不推荐与其他镇静催眠药物在睡前或午夜合用。

龙恩武(四川省人民医院药学部临床药学科)

对于老年患者应首选非药物治疗。当针对原发病的治疗不能缓解失眠或患者无法依从非药物治疗时，可考虑使用非苯二氮卓类药物。

妊娠患者必要时可短期服用唑吡坦。为避免药物通过乳汁影响婴儿，苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物均不推荐哺乳期妇女使用。

伴呼吸系统疾病者应慎用苯二氮卓类药物。慢性阻塞性肺病的临床试验表明，非苯二氮卓类药物的安全性高于苯二氮卓类;唑吡坦和右佐匹克隆可治疗稳定期轻、中度慢性阻塞性肺病患者的失眠，但扎来普隆的疗效尚未确定。

加强镇静催眠药管理

袁恒杰(天津医科大学总医院药剂科)

镇静催眠药对中枢神经系统的抑制程度随剂量增加而加深，小剂量呈现镇静作用，中等剂量产生催眠作用，大剂量则可抗惊厥、抗癫痫，中毒剂量可能引起机体麻痹甚至死亡。

2014年《临床合理用药杂志》发表的《我院急诊科急性中毒患者300例临床分析》中指出，镇静催眠药和乙醇是导致临床出现中毒的主要原因，临床救治应根据患者实际情况对症治疗，同时应做好镇静催眠药、乙醇等易引起中毒的药物的管理，引导患者正确使用，防止急性中毒。

临床实践中存在医师顾虑患者就医困难而超总量开具镇静催眠药的现象。按照《精神药品处方管理办法》规定，对于二类精神药品，一般每张处方不得超过7 日常用量;对于慢性疾病及某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，且医师应当注明理由。

药师应该提醒医生考虑超量使用艾司唑仑等的毒性反应，不可超量开具镇静催眠药物，避免出现因患者过量服用镇静催眠药而造成药物中毒现象。

根据综合因素选择药品，采取综合治疗手段

陆林、孙洪强(北京大学第六医院睡眠医学科)

镇静催眠药对各期睡眠都有不同程度的影响，临床应用过程中，需综合考虑患者病情及药品的作用时间进行选择。

对于入睡困难者可选用非苯二氮卓类药物，如唑吡坦、佐匹克隆等;睡眠维持困难者可选用中效类药物，如艾司唑仑等，可延长睡眠时间并缩短入睡时间;对早醒、睡程短的失眠患者，应采用中效或长效类药物，如硝基安定等，以延长总睡眠时间。

一般而言，短半衰期(<12 小时)的苯二氮卓类较易产生依赖和戒断症状，停药后更可能引起反跳性失眠;长半衰期的优点是突然停药戒断症状轻，但易在体内蓄积且可能产生过度镇静作用。

有研究报道20%~50%长期使用苯二氮卓类的患者在试图中断用药时会出现戒断症状，苯二氮卓类耐受性增加是多重机制叠加作用的结果。为提高临床应用苯二氮卓类的安全性和合理性，应严格掌握用药指征，尽量避免联合应用、连续用药8 周以上以及高剂量用药，停药时应逐渐减量至终止用药，避免停药后出现反跳现象和撤药综合征。对于门诊及出院后仍需应用苯二氮卓类者，应定期随访，根据病情及时调整药物，勿长期应用，预防药物依赖及医源性滥用的发生。

对苯二氮卓类成瘾者的治疗可采用替代递减治疗方法，即用长半衰期药物代替短效药物而后逐渐减停。苯二氮卓类中毒者可采用氟马西尼等药物治疗。唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆等新型镇静催眠药的半衰期较短，起效较快，能明显缩短入睡时间，增加睡眠时间，次日无“宿醉”现象，提高睡眠质量，与苯二氮卓类相比依赖性和戒断症状较小，但是长期使用亦有成瘾，应引起注意。

另外，使用镇静催眠药时还需注意以下几点：① 避免饮酒，酒精抑制大脑皮层兴奋，与镇静催眠药有协同作用，可能发生镇静催眠药中毒。② 镇静催眠药原先有效后“失效”，可能是出现了药物耐受性。③ 长期使用镇静催眠药者忌突然停用。④ 对长期顽固性失眠患者，建议到睡眠门诊诊治，查清失眠原因后对症对因治疗。⑤ 中老年人和女性使用镇静催眠药的比例较大，成瘾的可能性也更大。

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