临床常用的传统抗栓药物包括非肠道用药抗凝血剂(如肝素)、香豆素抗凝血剂类(如华法林)、抗血小板凝集药物(如阿司匹林)等。近年来，此领域“新秀频现”，新药上市前研究表明其较传统药物的有效性及安全性佳，但临床应用的形势又如何呢?且看本期“用药安全”栏目的专家探讨。

从实例看抗血小板新药的“雷区”

第二军医大学长海医院药学部 钱皎

替格瑞洛是首个口服的可逆性二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12拮抗剂，2012年11月获国家食品药品监督管理局(SFDA)批准进入中国，临床上主要用于急性冠脉综合征(ACS)，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗的患者，预防急性及亚急性血栓形成。但近来，其药品不良反应在临床陆续出现，以下为我院发生的2例服用替格瑞洛导致呼吸困难的不良反应的病例。

病例1

57岁男性，“冠心病”病史2年。2011年9月28日在泰州市人民医院行“冠脉造影+支架置入术”，2月后再行右冠脉支架置入。2012年1月13日外院例行冠脉造影检查时发现右冠脉开口原支架内完全闭塞，遂在病变处再次放入支架。2013年8月患者再发胸闷胸痛数日，行冠脉血管成像(CTA)示右冠状动脉近段支架再次闭塞。患者一直规律服用阿司匹林(100 mg，qd)+硫酸氢氯吡格雷(75 mg，qd)双联抗血小板治疗。

针对患者反复出现支架内闭塞，考虑抗血小板药物抵抗，测定血栓弹力图以明确原因。结果显示凝血功能正常，阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛对血小板的抑制率分别为99.6%、6.8%和97%。

为达到理想抗血小板聚集，2013年8月29日予阿司匹林(100 mg qd)+替格瑞洛(90 mg，bid，首剂加倍)抗血小板治疗。首次服药2 h后，患者出现呼吸困难、胸闷憋气，口唇轻度发绀。查体温36.5℃，脉率82次/分，呼吸25次/分，血压114/66 mm Hg，床边急查心电图正常。立即给予心电监护、持续低流量吸氧(2 ml/min)等对症处理，并急查血常规、血生化、电解质等，结果均正常，排除心绞痛、水电解质紊乱、酸碱失衡等情况。10 min后患者自觉症状缓解，呼吸逐渐恢复为17~20 次/分，胸闷憋气感好转，生命体征稳定。

当天患者仅加用替格瑞洛，其他治疗药物同前，考虑此呼吸困难是替格瑞洛不良反应所致。因患者已多次行冠脉支架植入术，为减少心肌梗死、支架血栓和死亡风险，需抗血小板治疗，继续阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗，之后未再出现呼吸困难现象。

病例2

60岁男性，“冠心病”病史10 年。2003 年在上海市第一人民医院行冠状动脉旁路移植术(CABG术，3支桥血管);2012年2月突发胸骨后疼痛，入我院行冠脉造影检查时发现：回旋支静脉桥开口狭窄80%，中段局限性狭窄50% ，远段节段性狭窄70%~90%。遂分别于降支近段和回旋支血管桥开口和远段病变植入支架，术后规律阿司匹林(100 mg，qd)+氯吡格雷(75 mg，qd)双联抗血小板治疗。2013年8月25日患者自觉胸痛明显，入我院行冠脉造影+右冠桥血管支架置入术。8月30日血栓弹力图检测见氯吡格雷对血小板的抑制率明显降低，为26.7%，换用替格瑞洛(90 mg，bid，首剂加倍)联合阿司匹林(100 mg，qd)抗血小板治疗。

首次服用替格瑞洛30 min 后，患者自诉呼吸稍有喘息现象，口唇无发绀。体温36.7℃，脉率78次/分，呼吸20 次/分，BP136/86 mmHg，床边急查心电图正常，未予特殊处理后好转。

鉴于当天患者仅加用替格瑞洛，其他治疗药物同前，考虑此呼吸困难是替格瑞洛不良反应所致。患者自述对此喘息可以耐受，复查血常规、血生化、电解质等，结果均正常，故维持阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗不变，至出院再未出现喘息现象。

讨论

值得注意的是，替格瑞洛在国内上市时间尚短，国人使用的临床资料尚不充足，其在国人中的长期有效性及安全性尚未得到足够的临床研究证实，对此不良反应应予以重视。其说明书中提出警告：对于原有肺部基础性疾病(如慢性阻塞性肺病或哮喘)、充血性心力衰竭的患者，服药时应谨慎。然而，替格瑞洛是新型抗血小板药物，较氯吡格雷有更好的临床获益，且不增加出血风险，对于氯吡格雷抵抗的患者是首选药物。因此，临床医务人员在替格瑞洛应用过程中应对患者加强关注，充分做好用药指导和监测，尽量避免擅自停药的现象，对确实不能耐受的患者，给予相应的处理，使患者用药风险降到最低。

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