无创检查并非绝对安全
冠状动脉CT血管成像（冠脉CTA）作为一种无创性的检查方法，在排除冠心病方面具有较高的临床价值，其阴性预测值在95%以上。然而，随着冠脉CTA的广泛普及，在临床实践中也逐渐出现了一些不合理和非适应证应用该检查的现象，给患者带来了一些医源性损伤，并造成经济负担。本文邀请安贞医院心内科医生向您介绍如何合理应用冠脉CTA。
冠状动脉CT血管成像（冠脉CTA）作为一种无创性的检查方法，在排除冠心病方面具有较高的临床价值，其阴性预测值在95%以上。然而，随着冠脉CTA的广泛普及，在临床实践中也逐渐出现了一些不合理和非适应证应用该检查的现象，给患者带来了一些医源性损伤，并造成经济负担。本文邀请安贞医院心内科医生向您介绍如何合理应用冠脉CTA。
冠脉CTA应用现状
近年来，CTA成像技术不断创新、进步，例如冠脉CTA与核素检查杂交成像技术和无创血流储备分数评估等，这些新技术有望从解剖和功能两方面进一步提高冠状动脉疾病诊断的准确性。
与此同时，冠脉CTA的临床应用已越来越普遍，且使用率增长较为迅速。美国医保统计资料显示，从2006年到2008年，冠脉CTA的使用数量增长了近1倍。
然而，冠脉CTA的广泛普及也带来了不合理或非适应证应用的问题，部分医疗机构甚至把冠脉CTA作为无症状人群的筛查项目。美国的研究结果显示，2006-2010年，冠脉CTA非适应证应用比例为29%～58.6%；2006、2007和2008年，美国分别有34.4%、19.8%和21.1%冠脉CTA的医保费用申请因超出了临床适应证而遭到拒付。
研究表明，冠脉CTA不能明显改善患者预后
美国的一项回顾性研究纳入超过28万例66岁以上的医保患者，这些患者均否认冠心病，并且均接受了非急诊冠心病无创诊断检查。
该研究评价了各种无创检查对后续接受心导管检查和血运重建的影响，以及对患者预后的影响，并比较医疗总费用。
结果显示，与心肌灌注显像相比，冠脉CTA检查显著增加心导管检查（22.9%对12.1%）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI，7.8%对3.4%）及冠状动脉旁路移植术（CABG，3.7%对1.3%）的比例，并增加医疗费用（28336美元对24136美元），但未明显降低全因死亡和心肌梗死的风险。
什么样的患者应该选择冠脉CTA？
目前国内指南对于CTA在冠心病诊断中的适应证尚缺乏相关的推荐。
国外指南均建议进行心脏诊断性检查前，应根据患者的性别、年龄、相关的危险因素和临床症状计算冠心病可能性积分（表1），综合判断冠心病的可能性。
根据《欧洲心脏病学会（ESC）血运重建指南》（2010年版）建议，若患者无症状或高度可能疑诊冠心病，则不建议其行冠脉CTA检查[Ⅲ级推荐意见/B级证据等级（Ⅲ/B）]；若患者冠心病的可能性为中度可能，则接受冠脉CTA检查的推荐列为Ⅱa/B，对低度可能诊断为冠心病的患者推荐级别为Ⅱb/B（表2）。
冠脉CTA真的“无创”吗？
冠脉CTA本身的放射性损伤，以及应用对比剂所导致的过敏反应和对比剂肾病（CIN），会对患者造成损伤。
放射性损伤 冠脉CTA的平均放射线量是12~25 mSV；16排CT进行冠脉CTA检查的辐射剂量是数字减影血管造影（DSA）的2倍多（14.7 mSv对5.6 mSv）。部分经冠脉CTA检查后疑诊为冠心病的患者，又接受了DSA检查，进一步增加了辐射剂量。
对比剂肾病 冠脉CTA检查的对比剂用量与PCI相当，其CIN总体发生率为2.6%左右；肾功能不全患者发生率更高；而在肾功能不全合并188bet在线平台网址 的患者中，CIN发生率甚至高达50%。
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