长期口服华法林致自发性腹膜后出血1例
患者男性，41岁，因左侧腹部持续性剧烈胀痛约6 h，于2011年12月23日急诊入院。诊断为自发性腹膜后出血（SRH）。给予维生素K1和新鲜冰冻血浆等保守治疗效果欠佳。第2 天数字减影血管造影示左侧第三腰动脉出血，予明胶海绵栓塞止血（图2）。患者腹痛缓解，出血停止。
病历摘要
主诉 患者男性，41岁，因左侧腹部持续性剧烈胀痛约6 h，于2011年12月23日急诊入院。
现病史 患者5年前行心脏瓣膜置换术，术后服用华法林3 mg，1次/日。近日（12月18日）突发左下肢疼痛，就诊于外院，凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）>120 s、活化部分凝血活酶时间 >120 s、国际标准化比值（INR）8.5、D-二聚体0.58 mg/L，经超声检查诊断为左下肢深静脉血栓，给予右旋糖酐40并继续口服华法林。12月23日上午11时患者出现左侧腹部剧烈疼痛，为持续性胀痛，不伴恶心、呕吐，遂转入我院。
体格检查 心率132次/分，呼吸23次/分，脉搏132次/分，血压133/84 mmHg。痛苦病容，腹部膨隆，左腹部压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音正常。左下肢轻度凹陷性水肿。
腹部CT 左侧髂腰肌内血肿，腹膜后血肿（图1）。
诊断 自发性腹膜后出血（SRH）。
治疗 给予维生素K1和新鲜冰冻血浆等保守治疗效果欠佳。第2 天数字减影血管造影示左侧第三腰动脉出血，予明胶海绵栓塞止血（图2）。患者腹痛缓解，出血停止。
讨论
SRH是华法林抗凝治疗所致少见但严重的不良反应，易被误诊，病死率较高。约1/3的患者表现为剧烈疼痛、休克和非搏动性腹部包块的三联征。腹膜后出血可导致腹腔压力快速升高，当腹腔内压力逐渐稳定上升并 > 20 mmHg，伴或不伴腹腔灌注压≤ 60 mmHg，同时合并新的器官功能障碍被称为股神经缺血性病变和腹腔间隙综合征（ACS）。腹部CT检查是诊断SRH的有效手段，可结合血管造影检查准确定位出血部位、血肿大小及其在软组织中的扩散范围。腹部CT平扫可作为疑似抗凝相关SRH的临床筛查手段，而增强CT可用于评估保守治疗效果、预后并尽早明确是否需要介入治疗。SRH的保守治疗措施包括停止和拮抗抗凝治疗、液体复苏以及输血。保守治疗无效，可行介入治疗和外科手术。
华法林抗凝治疗中，INR>5.0时自发性出血发生率明显增加。患者应定期监测凝血酶原时间。本例患者出现下肢疼痛，可能与SRH导致的血肿压迫股神经有关，而屈髋体位可减轻血肿对股神经的压迫，因而疼痛减轻。患者在外院被误诊为下肢深静脉血栓，继续予以华法林抗凝治疗，导致腹膜后持续性出血。SRH诊断首选腹部CT，华法林抗凝所致SRH，首发症状通常为下肢痛或腹痛，保守治疗疗效差，可进展为低血容量性休克和多脏器功能衰竭。动脉栓塞介入治疗是安全、有效的止血方法，可迅速改善预后。
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