一、概述

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。为一个很古老的疾病，至今已有几千年的历史。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。

结核病又称为痨病和''白色瘟疫''，是一种古老的传染病，自有人类以来就有结核病。在历史上，它曾在全世界广泛流行，曾经是危害人类的主要杀手，夺去了数亿人的生命。

考古学家从新石器时代人类的骨化石和埃圾4500年前的木乃伊上，就发现了脊柱结核。我国最早的医书《黄帝内经素问》(公元前403 ~ 前211年)上就有类似肺结核病症状的记载;西方医学先辈希波格拉底(公元前460 ~ 前377年)也曾对结核病做过描述。由此可见，结核病不但古老，而且是在世界范围内广泛流行的传染病。

1882年罗伯特·科霍(科赫)发现了结核病的病原菌为结核杆菌，但由于没有有效的治疗药物，仍然在全球广泛流行。自20世纪五十年代以来，不断发现有效的抗结核药物，使流行得到了一定的控制。

但是，由于不少国家对结核病的忽视，减少了财政投入、再加上人口的增长、流动人口的增加、艾滋病毒感染的传播。使结核病流行下降缓慢，有的国家和地区还有所回升。所以，世界卫生组织(WHO)于1993年宣布“全球结核病紧急状态”，确定每年3月24日为"世界防治结核病日" 。

结核病还是因病致贫、因病返贫的主要疾病。结核病还是一种人畜共患传染病。结核病不仅是一个公共卫生问题，也是一个社会经济问题。控制工作任重道远。只要政府重视，加大投入、实施现代、科学的控制策略、长期、不间断地与之斗争，结核病是可以治愈和控制的疾病。

世界卫生组织、比尔与美琳达·盖茨基金会及美国政府在中、低收入的国家进行一项计划，用补贴的方式协助进行一项全新的速效诊断测试。可以将成本由美金16.86元降至美金9.98元。此测试还可以确认结核病对利福平是否有抗药性，若有，就有可能是多药抗药性结核，而且对于也有受爱滋病毒传染的人也可以正确的检测。不过在2011年时，有许多研究资源不足的国家仍只能用显微镜检测痰液的方式来检测。

在2010年时印度的结核病患者最多，原因可能包括私人及公立医疗院所中的疾病控管能力不足。像修订后的国家结核病控制计划(RNTCP)等计划，有助于减少病人在进入医疗院所后得到结核的程度及比例。

由于监狱中恶劣而封闭的环境以及医疗卫生服务的缺乏，结核病在监狱中的发病率可达外界的100倍。针对监狱中的结核病患者，红十字国际委员会与世界卫生组织、当地政府以及医疗机构合作，通过提供资金和设备以及对监狱内外的医务人员进行培训，帮助被拘禁的患者获得及时治疗。在阿塞拜疆，红十字国际委员会与当地政府合作的治疗耐多药结核的试点项目使200多名患者获得治疗。而在吉尔吉斯斯坦两个监狱的治疗中，成功率已接近50%。

二、发病原因

1. 原发性结核：当人体抵抗力降低时，经呼吸道或消化道初次侵入人体的结核菌，常在肺部或肠壁形成原发病灶。

2. 血型播散型结核：当机体抵抗力降低时，大量结核菌一次或在极短时间内多次侵入血循环而引起，此时，由于机体变态反应增高，可致血管通透性增强。

3. 继发型型结核：指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染所引起的。

三、临床表现

侵入不同部位表现不一。肺结核早期或轻度肺结核，可无任何症状或症状轻微而被忽视，若病变处于活动进展阶段时，可出现以下症状：

多在午后体温升高，一般为37～38℃之间，患者常伴有全身乏力或消瘦，夜间盗汗，女性可导致月经不调或停经。

1. 肺部结核：咳嗽、咳痰是肺结核最常见的早期症状，痰内带血丝或小血块。

2. 胃部结核：临床表现很不一致，有些无症状或很轻微，有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，患者有上腹部不适或疼痛，常伴有反酸嗳气，腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重，呕吐物为所进之食物，不含胆汁，潜血可为阴性，呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状，如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块，有幽门梗阻时，在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。

3. 肝结核：最常见的症状为发热和乏力。其他症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗;有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃。身患结核病者可长期反复发热。

4. 肠结核：临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长，如与肠外结核并存，其临床表现可被遮盖而被忽略。因此，活动性肠外结核病例如出现明显的消化道症状。

四、临床检验及诊断

1. 涂片检测：将患者的痰或是其他部位的体液制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性。

2. X线检查：不但可早期发现结核，而且可对病灶的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。

3. 结核菌素试验：

(1)阳性表示结核感染，但并不一定患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。

(2)阴性提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。①结核菌感染后，需4～8周变态反应才能充分建立;所以在变态反应前期，结素试验可为阴性。②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者营养不良以及麻疹、百日咳患者，结素反应可暂时消失。③严重结核病和各种危重患者对结素无反应。④其他：如淋巴免疫系统缺陷(白血病、结节病)患者和老年人的结素反应也常为阴性。

4. 淋巴细胞培养+γ干扰素释放试验：比结核菌素试验(PPD)皮试更敏感和更特异，不受既往卡介苗注射的干扰，但不能区分隐性感染或活动性结核。

5. 分子生物学方法：PCR-TB。

根据病因、临床表现及实验室检查即可确诊。

五、治疗措施

(一)治疗原则

在确定治疗原则和选择疗法之前，应确定结核病的类型和现阶段病灶进展及好的情况，并检查肺以外其他部位有无活动性结核存在。同时遵循以下治疗原则：

1. 早期病变中的细菌多，药物容易发挥作用;

2. 剂量适宜既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时患者也易耐受，毒性反应不大;

3. 联合用药可防止耐药性产生，联合用药还可针对各种代谢状态细菌及细胞内外菌选药，已达到强化药效的目的;

4. 用药不能随意间断，间歇疗法在剂量及间隔上有特定要求，用法也有一定规律，不属间断疗法;

5. 化疗要坚持全程，目的在于消灭持存菌，防止复发，全程不一定是长程。

只有遵循以上五个原则、早期、适量、联合、规律、全程，才能确保治疗彻底。

(二)治疗方案

在抗结核治疗中应选用高效、敏感、低毒的药物，方案中至少包含3种杀菌药物，异烟肼和利福平是最重要的基本药物，再加吡嗪酰胺和其它药物联用，达到杀菌灭菌和减少复发的作用，成为标准的抗结核短程化疗方案。

化疗方案的确立：需依据患者痰中是否有排菌，既往是否有抗结核治疗过，治疗多长时间以及现阶段的病情而定。比如：是初次治疗还是或复治或是慢性排菌还是耐多药病人，治疗方案都有不同。

我国目前采用的是直接观察下的短程督导化疗。服药方法是隔日服药。

短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。

强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2 ~ 3个月，联合应用4 ~ 5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。

继续期即巩固期，在强化期之后的4 ~ 6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。

根据病人不同情况，在治疗中也有延长治疗阶段的做法，主要是根据病人的痰中是否还有排菌而定。

用药方式有三种类型：(1)全程每日用药;(2)强化期每日用药，继续期间歇用药;(3)全程间歇用药。

各类型结核病化疗方案与选择(在以下方案中、药物名称前数字表示服药月数，右下方数字表示每周用药次数)：

1. 初治菌阳肺结核：即(1)痰中查到结核菌(含涂片或培养)的肺结核病人，从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗者;(2)因结核病应用或试用过抗结核药物治疗但不足一个月者;(3)新发病有空洞或粟粒型初治菌阴肺结核病人;(4)或是菌阴肺结核病人，经抗结核治疗不到一个月转为涂阳的病人。

主要推荐短程化疗方案为：2H3R3Z3E3/4H3R3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇隔日1次，共2个月。

继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月。

治疗中如痰菌持续不能阴转，可适当延长疗程。血行播散性结核病需增加疗程至12个月为宜。

2. 初治菌阴肺结核：主要推荐短程化疗方案为：

2H3R3Z3/4H3R3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2个月。

继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月。

3、复治菌阳肺结核：主要推荐短程化疗方案为：

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇、链霉素隔日1次，共2个月。

继续期：异烟肼、利福平、乙氨丁醇隔日1次，共6个月。

六、抗结核药物介绍

(一)异烟肼

一线抗结核药物，口服易吸收，体内分布广，可以进入细胞内，可以进入脑脊液，抗结核杆菌作用强(只对结核杆菌有效)，为杀菌剂。是抗结核治疗的首选药物。

异烟肼在肝脏乙酰化代谢，快速代谢型血液中乙酰化异烟肼浓度高，对肝功能的影响大，易出现转氨酶升高。

单独用药易产生耐药性，多于其他抗结核药物联合用药。常见不良反应为肝毒性、周围神经炎(维生素B6可对抗)等。

(二)利福平

一线抗结核药物，抗生素利福霉素的衍生物，为广谱抗生素，对结核杆菌有强大的抗菌作用，对某些病毒有抑制作用。脂溶性好，体内分布广。

单用易产生抗药性，常与异烟肼合用。对肝脏有毒性，尤其与异烟肼合用要要注意肝功能。

(三)链霉素

抗结核一线用药，肌内注射用药，抑制蛋白质合成，抗结核由于用药时间长，易产生抗药性。与异烟肼、利福平合用抗结核。有耳毒性、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用。不能进入细胞内。

(四)比嗪酰胺

对结核杆菌有杀灭作用，对其他细菌无抗菌活性。其抗结核杆菌作用的强弱与环境的pH密切有关，pH5～5.5时抗菌活性最强，pH7时抗菌作用明显减弱。该品能进入细胞内，与异烟肼合用，有明显协同作用。该品与其他抗结核药物间无交叉耐药性，单独应用该品则极易产生耐药性。

(五)乙胺丁醇

为合成抑菌抗结核药。其作用机理尚未完全阐明。本品可渗入分技杆菌体内干扰RNA的合成从而抑制细菌的繁殖，本品只对生长繁殖期的分技杆菌有效。结核杆菌对本品产生耐药速度较慢。

(五)二线抗结核药物

二线抗结核药物一般存在毒性较大、长期疗效不肯定、价格较高或经验不足等缺点。如氨硫脲、利福喷汀、利福布丁、利福定(也作为一线药物的)、对氨水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸 、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、克拉霉素、亚胺培南等。用于对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者。