老年冠心病及左主干病变特点

左主干病变指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵膈放疗或医源性所致。按部位可分为开口病变、干段/体部病变和末端病变。按侧支情况可分为有保护主干病变(指以前经过冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥，或自身存在右向左的良好侧支循环)和无保护左主干病变(不存在上述移植血管桥和自身的侧支循环)。无保护左主干(ULMCA)血流如被阻断后果非常严重，极易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心原性休克。左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征;开口病变及分叉病变比例较高。

老年冠脉病变多为弥漫性多支病变，患者常合并严重血管钙化，合并症也较多，易合并 、外周血管疾病及心功能不全等，外科手术治疗风险性较大。ULMCA合并多支血管病变时，完全性血运重建在改善长期预后方面优于不完全血运重建。但高龄患者因冠状动脉病变严重、弥漫、钙化、迂曲及合并其他系统疾病，完全性血运重建困难，不完全血运重建成为比较理想的选择。

左主干病变PCI技术特点及器械选择

左主干病变PCI手术路径选择，与选择的器械大小及病变特点有关。股动脉路径操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成，一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。如股动脉入路困难也可选择桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。

导引导管的选择以不影响冠脉灌注、避免损伤血管为基本原则。对于左主干开口、干段病变，需要较好支撑力、不影响血管远端灌注的导引导管，常规选择短头的导引导管，如JL、ST;大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能，而且较软，当导管撤离时提供的支撑力差;不要使用易深插的Amplatz作为导引导管，以避免损伤血管。对于左主干分叉病变，常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险，多选用支持力好的Voda、XB、EBU等导引导管。

导引导丝的选择一般不十分重要，但原则上尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损伤斑块，如BMW、ATW、Stablizer Suoersoft等。对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支撑力较高的导引钢丝。如为旋磨后拟植入支架，需要更换支撑力更好的导引导丝。

左主干病变一般不推荐直接植入支架，除非病变经仔细观察后除外钙化，因此大部分情况下推荐进行充分预扩张。省略预扩张步骤可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良。预扩张通常选用直径为2.5 mm的半顺应性球囊，扩张时间小于10秒，压力6～8 atm，不宜采用高压，以防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症。如果病变为严重钙化，可先旋磨后扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。

选择支架时应选择支撑力良好的支架。植入支架后扩张的时间最好小于10秒，压力10～16 atm，如用于开口病变压力需较大。左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架，分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架。直接植入支架则建议选用外径小、易通过的管状支架。在不影响分支的前提下，支架应尽量完整覆盖所有病变。支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。

综上所述，对于左主干开口病变，选择7F带侧孔的导引导管;应用短时、高压预扩张;为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支撑力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口处0.5～1.0 mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16～18 atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状;为充分暴露开口病变，推荐多个体位照射定位。对于左主干远端分叉病变，则应根据病变部位及特点、边支是否会发生闭塞等情况，选择适合的单支架或双支架术。

对于年龄>75岁、左心功能不全(LVEF<40%)、病变部位严重钙化、左主干分叉病变等情况，均可能影响ULMCA介入治疗成功率。术前术后应完善DAPT治疗，可考虑检测血小板聚集率，定期随诊，术后6个月复查造影。

无保护左主干病变操作注意事项

对ULMCA病变PCI操作应注意以下几方面：1. 尽可能在主动脉球囊反搏术保护下行左主干PCI;2. 如同时合并右冠严重狭窄病变可先期行右冠脉PCI以降低左主干PCI风险;3. 为准确评估左主干直径、病变长度及支架贴壁状况，尽可能行IVUS检查;4. 应采取简单术式，减少手术时间;5. 肾功能不全患者手术前后充分水化;6. 使用等渗造影剂，减少造影剂使用量;7. 心功能不全患者应在充分内科药物治疗，心功能稳定后再行PCI治疗;8. 对高龄患者以缓解心绞痛症状为主，可采用不完全血运重建策略。

总 结

张卫泽教授在总结时指出，对于存在冠脉旁路移植术禁忌证、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄患者，冠脉支架植入术是一种较理想的治疗方案。在药物洗脱支架出现前，左主干病变曾被认为是介入治疗的禁忌，而将冠脉搭桥术作为这类患者的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来，对于无保护左主干病变，介入治疗也取得了理想的治疗效果。今天，左主干病变不再是介入治疗的禁忌证。与此同时，选择左主干病变置入支架一定要慎重。处理左主干病变，对于介入医师的技术要求比较高，因此选择合适的病例很重要，同时有心外科的支持能够更好应对并发症的发生，从而提高患者预后水平。