腹横肌平面(transversusabdominisplane，TAP)阻滞，又称腹横筋膜阻滞，最早由Rali等于2001年进行描述，提出该区域麻醉技术主要对前腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜有镇痛效果。随着超声技术的临床应用，腹横肌平面阻滞的方法经历了多次补充和修改。发展历程为传统的体表标志法(又称双层突破法或腰三角法)、超声引导侧入路法(又称腋中线法)、超声引导肋缘下法、超声引导后路法、外科辅助TAP阻滞法、四象限TAP阻滞法。现结合目前国内外TAP阻滞的研究对几种不同入路进行综述。

1.TAP的解剖学基础

腹部前外侧肌肉由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其中腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌筋膜或腹横肌平面(TAP)。前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第1对腰神经支配。这些神经前支离开各自的椎间孔后，在肋弓处越过肋缘，然后穿入侧腹壁的肌肉组织，经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面)，感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后，继续在此平面向前，进入腹直肌鞘，支配肌肉和皮肤，远至正中线。2001年由Rali等最早提出TAP阻滞，具体操作是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药以阻滞前腹壁的神经，能提供良好的腹壁镇痛。

2.TAP阻滞的操作方法及其适应术式

传统的体表标志法(双层突破法)超声引导的TAP阻滞出现之前都采用传统体表标志法，该方法以Petit三角(triangleofpetit，TOP，也称为腰下三角)为穿刺区域。TOP于腋中线背侧，后面为背阔肌，前面为腹外斜肌，下面为髂嵴。在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支，使前腹壁的感觉阻滞更完善。

在TOP内，针尖朝向髂嵴进针，由浅入深穿刺直到有阻力。第一个阻力感说明针尖位于腹外斜肌的筋膜。再往前，当针尖到达腹外斜肌筋膜及腹内斜肌筋膜之间时，就有阻力消失感或突破感。再慢慢前进就会出现第二个阻力感，针尖位于腹内斜肌筋膜，第二个突破感说明穿刺针进入了腹横肌筋膜平面。仔细回抽，排除血管内穿刺后，给予适量局麻药。注意因腹横肌很薄，而且第二次突破感不明显，盲穿易突破腹膜。这种穿刺法在肠手术、前列腺手术、剖宫产术[7]中被证实是有效的。

利用阻力消失法注入局麻药，虽然操作简便，不需要特殊的仪器设备，但是由其解剖结构不一定确切，穿刺及注药过程都是盲目的，易导致因注药部位不准确最终效果不佳，盲目进针会使药物注入血管导致局麻药中毒或刺破重要脏器，因此没有得到广泛应用。

超声引导穿刺法目前超声引导阻滞法，成为了TAP阻滞最常用的方法。具体根据手术方式，选择不同入路的TAP阻滞方法。

超声引导侧入路法(又称腋中线法)：Hebbard等在2007年报道采用超声引导的方法进行TAP阻滞，并指出由于人类存在解剖变异，因而依靠突破感来判断并不准确。患者取仰卧位，使用超声仪进行定位，将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间，扫描该区域腋中线至腋前线水平，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，获得最为清楚的TAP阻滞图像。在超声探头纵轴中位线进针(平面内技术)，超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面后，回抽无血无气，注入药液。超声图像可显示药液扩散及渗透，形成液性暗区，腹横肌被推开。腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主，适用于腹股沟疝修补术，开腹阑尾切除术、腹腔镜肠切除术、经耻骨前列腺切除术、腹腔镜肾切除术、下段剖宫产及腹腔镜妇科手术。

超声引导肋缘下法：为了适合于上腹部手术，随后Hebbard等又介绍了超声引导下的肋缘下TAP阻滞。患者取仰卧位，超声探头与肋缘成平行。在锁骨中线外侧，仍旧可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层。平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间，回抽无气无血后注入药物。如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜，其内侧为腹直肌。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药也可。但是如果再靠内侧，穿刺针穿透腹直肌，药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间，则为腹直肌后鞘阻滞了。Petersen等研究显示肋缘下阻滞法，对呼吸没有影响。这种方法适用于胃切除、胆囊切除术、肝移植术等上腹部手术。

超声引导后路法：超声引导后路进行TAP阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广。Carney等在2011年研究报道了超声引导后路法TAP阻滞。此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药，药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药物扩散到椎旁间隙，特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。

外科辅助TAP阻滞法Chetwood等报道一种新的TAP阻滞法，即腹腔镜辅助TAP阻滞法。建立气腹后，外科医师协助通过腹腔镜的显像系统，可以清楚看见侧腹壁、穿刺针的位置及注射药物的扩散范围。此方法还可在手术过程中进行，将穿刺针由腹腔内向外穿刺进入TAP。也可以通过钝性分离腹外斜肌和腹内斜肌从而在直观的情况下将局部麻醉药注射进入TAP。Chetwood等研究显示腹腔镜辅助TAP阻滞法较传统TAP阻滞效果确切。但到目前为止，该方法还未见有用于儿童的报道。这类方法可以避免穿刺针损伤内脏，而且能缩短阻滞时间。另外，Favuzza等对腹腔镜肠手术的患者进行TAP阻滞时，发现对于肥胖的患者腹腔镜明视下TAP阻滞比传统阻力消失法容易而且效果确切。

3.TAP阻滞的给药方式、剂量及时间

TAP阻滞的给药方式报道各有不同，主要包括单次给药和TAP导管给药。TAP导管给药可以提供持续的镇痛。其中TAP导管给药又可采取持续给药和间歇给药两种方案。具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要。Niraj等在2014年报道对35例行腹腔镜结直肠手术患者切皮前行双侧肋缘下TAP阻滞，注入浓度为0.375%左旋布比卡因，剂量为25mg/kg。术毕行双侧后路法TAP阻滞在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留置7~10 cm导管，通过Y型接头双侧导管连接到同一个镇痛泵。泵内装有浓度为0.25%左旋布比卡因，按8~10ml/h的速度注入药液，取得与硬膜外镇痛相似的镇痛效果。

关于给药种类及剂量，TAP阻滞应遵循局麻药使用原则：低浓度、大容量。由于腹壁神经分散行走，要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液，或者多点注射。成年人单侧注射量多为0.375%左旋布比卡因20ml或0.375%布比卡因20ml，或罗脈卡因1.5~2.5mg/kg，最大剂量100mg，或0.5%利多卡因20ml，或0.25%罗脈卡因30ml。小儿TAP阻滞的局麻药剂量应根据年龄、体重、身体状态、以及手术部位来决定。注意这里的体重应该是不包括脂肪重量，否则对于肥胖的儿童就可能超过最大安全剂量。目前国内多采用0.33%的罗哌卡因1.5mg/kg，但未形成统一用药方案。临床使用中一定要注意局麻药的总量，以防发生局麻药毒性反应。

TAP阻滞实施时间可分为手术开始切皮前和手术结束后。手术开始切皮前实施TAP阻滞，可以减少术中和术后阿片类药物用量，有一定优势。手术结束后实施TAP阻滞，可以减少术后阿片类药物用量。无论何时实施TAP阻滞，均能增强术后镇痛效果。有时由于麻醉时间仓促，只能选择术毕实施TAP阻滞。或由于术中临时改变手术方式，切口扩大需要加强镇痛，只能术毕TAP阻滞。除了切口敷料、包扎影响操作外，作者发现腹腔镜手术后腹壁肌层常有少量气肿，影响超声显像，此为术后行TAP阻滞的又一不利情况。

4.TAP阻滞的药物分布和阻滞平面

Carney等报道腹横肌平面阻滞的镇痛范围取决于注射药物的部位和药物在体内的扩散方式。肋缘下和腋中线法药物向前扩散，后路法药物向后扩散。因此临床操作中，常常将肋缘下和后路法、腋中线和后路法联合，从而获得更为广泛的镇痛平面。Milan等进行了尸体研究，结果显示肋缘下法药物扩散范围最广，涉及神经最多(T7~T12);要部TOP法扩散范围大于腋中线法，但两者涉及神经均为T10~L1。

5.TAP阻滞不同入路的联合或与其他腹部阻滞的联合

单侧TAP阻滞只能阻滞一侧腹壁。如果腹部切口在正中线，或者像腹腔镜手术那样有多个切口分布在两侧，就需要双侧TAP阻滞。

由于每种TAP阻滞入路可以阻滞的平面有限，跨越多个神经平面的腹部大切口，或散在分布的多个切口，就需要联合不同入路的TAP阻滞。Niny等最先报道四象限TAP阻滞。因为肋缘下TAP阻滞法比较适合上腹部手术，超声引导后路进行TAP阻滞适合下腹部手术。Niny对腹腔镜结直肠手术患者同时实施双侧肋缘下TAP阻滞和双侧后路TAP阻滞，这种方法阻滞平面广，适合腹部大手术。

周雁等报道肋缘下TAP阻滞时联合髂腹下一髂腹股沟(ilioinguinal-iliohypogastric，IIIH)神经阻滞对剖宫产患者进行术后镇痛，发现联合IIIH神经阻滞并未改善TAP阻滞的镇痛效果。可能是肋缘下TAP阻滞已经较好地覆盖了手术区域。

6.TAP阻滞与局部浸润、其它腹部区域阻滞的比较

局部浸润是解决腹腔镜穿刺孔镇痛的有效方法。但某些复杂的腹腔镜辅助手术，会有一个较大的切口，用局部浸润就比较困难。这时TAP阻滞就比较合适。

腹直肌位于腹正中线两侧，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘神经阻滞范围主要为T6~T12。但由于药物无法向外侧扩散，腹直肌鞘阻滞只适用于腹部正中切口和经腹直肌切口的手术镇痛。

髂腹下一髂腹股沟神经阻滞是在髂前上棘内上方2~3 cm初用超声在腹内斜肌与腹横肌之间找到神经后注射10ml左右局麻药。该方法实际上也是在腹横肌平面内进行阻滞。髂腹下神经来源于T12~L1神经，髂腹股沟神经源自于L1神经。所以IIIH神经阻滞的扩散范围为T12~L1，没有TAP阻滞的范围广。

与硬膜外镇痛比较，TAP阻滞不引起尿潴留，拔除导尿管时间更早，不影响血流动力学平衡，保护下肢运动功能，可以用于使用抗凝药的患者，对护理干预要求较低。连续四象限TAP有类似连续硬膜外的镇痛效果，患者满意度TAP组更高。但单次TAP在术后6h以后，吗啡需要量大于连续硬膜外组。

7.TAP阻滞的并发症

TAP阻滞的并发症比较少见，可分为脏器损伤、误入腹腔、运动神经阻滞及局麻药中毒反应。

脏器损伤：2008年Farooq等[36]报道了一例采用TOP穿刺出现肝脏损伤。同年Jankovic等回顾了未用超声引导的腹横肌阻滞，结果2%患者会发生腹腔内注射、肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤、短暂股神经阻滞，如进针太快还有损伤大血管的可能性。

误入腹腔：2009年Jankovic等报道1例在开放性肾切除术时在腹腔中发现了TAP导管。但随着超声引导技术的引入，其穿刺损伤的风险大大降低。

运动神经阻滞：由于解剖原因，TOPTAP阻滞过程中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用，影响行走。Bortolato报道1例87岁高龄患者拟行腹股沟疝修补术，采取超声引导腋中线法进行患侧TAP阻滞，当患者咳嗽或增加腹压时，在腋中线水平出现5 cm×10cm的凸起包块。考虑可能是由于胸腰段神经麻痹，从而使所支配的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌肉松弛。因此在年老、体弱、腹壁肌肉发育不健全的小孩实行TAP阻滞时，一定要加以严密观察。

局麻药中毒反应：Griffiths等研究显示，剖腹产的患者术毕在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，局麻药选择总量罗脈卡因2.5mg/kg，生理盐水稀释成40ml。结果3例患者出现口周和舌头感觉异常，金属味道，口齿不清的轻微局麻药中毒症状。通过检测罗哌卡因的血药浓度，发现个别患者的血药浓度已达到(2.70±0.46)μg/ml，超过罗哌卡因的中毒临界水平22μg/ml。因此在临床运用时，应该考虑其安全剂量。腹壁血管丰富，因此建议TAP穿刺时选择合适的粗钝穿刺针，每次注药前要回抽，防止血管内注射。

8.TAP阻滞的禁忌证

TAP阻滞的临床适应证较为广泛，绝对禁忌证比较少，主要为：患者或监护人拒绝，腹部或皮肤软组织感染或进针部位畸形。

9.总结

不同入路的TAP阻滞，药物注射点不同，药物的沉积不同使阻滞的范围不同。临床运用中，我们要根据具体手术方式选择较为适合的入路阻滞方式。但目前根据不同位置手术切口如何选择最合适的TAP阻滞路径仍需要进一步研究。