在第二十七届长城国际心脏病学会议上，郑州大学第一附属医院急诊医学部的李莉教授做了题为“从急诊科角度看我国胸痛的救治”的精彩报告。

急性胸痛是急诊科患者就诊的主要原因之一，占急诊总数的5%~20%。胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛，其中心源性胸痛危害最大，致死致残率高。快速、准确的鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。急诊胸痛在急诊科救治的关键是：①危险分层，进行准确的分诊和分流;②快速诊断和鉴别诊断;③优化急性胸痛的救治和管理。

一、危险分层

一个完善的急诊胸痛危险分层策略不仅可以识别高危胸痛患者，准确评估其预后，以避免临床的治疗不足，同时也可以识别低危胸痛患者，避免对其过度诊断和治疗，使医疗资源合理使用。目前应用于急性胸痛危险分层的评分系统很多，常用的评分有TIMI评分、GRACE评分和HEART评分。

1.TIMI评分

注：0~2分为低危患者，3~4分为中危患者，5~7分为高危患者。

TIMI评分不能完全准确的预测低危患者的30天主要不良心血管事件(MACE)发生率。

2.GRACE评分

GRACE评分对急性冠脉综合征(ACS)患者进行连续性的全面评估，有入院时评估和出院时及长期预后评估，符合临床ACS患者的管理要求。该评分变量涵盖了年龄、心率、血压、Killip分级等多项心血管独立危险因素，而且GRACE评分全部变量均为客观指标，结果不受研究者的主观思维影响。

尽管有研究表明GRACE评分精确度高于TIMI评分，但是由于其项目多，使用复杂，计算时需借助计算器或GRACE评分在线软件系统，所以该评分在急诊科的应用受到了一定限制。

3.HEART评分

该评分共有5个变量，分别为病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白。每个变量有3个分级(对应0、1、2分)，总分0~3分为低危，可回家观察随访;4~6分为中危，建议留院观察，并完善相关检查;7~10分为高危，建议该类患者住院及时规范治疗。该评分既能识别低危患者让其早期安全出院，也能发现潜在的高危患者，以利于得到早期介入治疗。

二、病因及快速识别

胸腔内脏器疾病、胸膜及胸壁组织疾病与膈下脏器疾病均可导致急性胸痛。由此可见能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸(尤其是张力性气胸)等。这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，需要立即处理。因此在急诊科，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。急诊科医生对急性胸痛患者的诊断思路如下：

1.判断致命性胸痛与非致命性胸痛

首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛(如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高)，这是诊断的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以致命的非心源性胸痛，包括相对少见的主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予以高度重视，密切观察病情和及时处理。

2.注意概率规律

在进行胸痛诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病。其中心脏原因的胸痛发生的机率最高，约占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。

3.胸痛程度与疾病严重性关系

不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心绞痛在有些患者中不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或 患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降为主要表现。

4.注意患者整体情况和既往病史

致命性胸痛患者的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变(神志淡漠、烦躁不安甚至意识丧失)等。有冠心病危险因素者易发ACS。主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。长期大量吸烟可致肺部恶性肿瘤等。

5.基本检查必不可少

基本检查包括血常规、心电图、心肌标志物、心脏彩超、胸片、D-二聚体、动脉血气分析、腹部B超等，对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义。

三、急性非创伤性胸痛诊治规范流程

第一步

评估病情和稳定生命体征

(1)如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征;

(2)10分钟内完成第一份心电图及体格检查;

(3)了解病史;

(4)尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。

第二步

经过第一步明确ACS，进入ACS救治流程，未发现明确病因、症状怀疑ACS者进入ACS筛查流程

(1)对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，需重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白;

(2)如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，提示不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)，请按照UA/NSTEMI流程处理;

(3)如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对低危患者，可出院并门诊就诊，必要时行心脏负荷试验或冠脉CTA检查;对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。

第三步

排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等疾病，积极采取诊断救治措施，分别请相应的专科医生进行会诊，并给予相应治疗。

第四步

在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，对因对症治疗。

四、优化急性胸痛管理流程的策略

1.胸痛中心的建立

胸痛中心通过多学科(包括院前120、急诊科、心内科、影像学科)合作，为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速急诊通道。该通道通过提供规范、快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提供早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或避免心肌梗死发生。准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。

2.院前急救信息系统的研发

在急救处理的各个过程中，不同人员可以通过不同的途径完成自己的工作，例如急救人员使用医用平板电脑通过3G、急救呼叫中心人员使用工作电脑通过医院内部网络、医师使用医生工作站通过医院内部网络都可以登录和访问急救电子病历系统，根据自己的角色及急救工作的不同环节，对电子病历信息进行添加、修改、保存等操作。

3.时间管理系统的使用

首先需要使用时间同步系统，通过3G专网获取时钟服务器时间，实现全院时钟自动精准同步，避免以前由于时间不准而引起的医疗纠纷和差错。制定诊治流程与时间管理制度，加强对高危胸痛患者的时间管理已在相关学科中形成了共识，但能否在整个医院各个部门进行良好的时间管理仍是胸痛救治中的一大难题。时间管理贯穿在胸痛诊治的每个环节，以时间为单位设定各个监测点，不断的改进诊治流程，提高救治效率和质量。

4.医疗急救物联网的应用和建立远程信息化网络

综合应用物联网技术、3G通讯技术、嵌入蓝牙技术的无线多功能监护设备和传输终端，对十二导联心电监护、血压、血氧等生命监测参数实施实时远程同步传输，可持续采集并通过3G/卫星传送患者的生命体征数据。采用云计算技术，妥善保存和分析患者生理数据，进行数据访问和交换、远程会诊、急救指导、健康管理。通过建立远程急救物联网系统及示范应用，开发整合优势医疗资源，提高远程监护、现场急救及远程诊疗服务能力。

通过远程信息化的应用将“胸痛中心”延伸到胸痛相关疾病的预防、社区教育、急诊就诊、康复、医院到家庭护理以及随访管理，为患者提供全程医疗和护理服务。