病历摘要

　　患者男性，87岁，因哮喘、气促、咳嗽、胸闷急性发作20天于 2012年3月7日入院。

　　患者自诉反复咳嗽、咯痰、胸闷、气促30年，服平喘药物30年，无药物过敏史、精神病史和家族史。

　　查体 体温36.8 ℃，脉搏 80次/分，呼吸急促，20次/分，血压170/90 mm Hg。双肺布满干湿啰音。

　　辅助检查 心电图示窦性心动过速，ST段下移。肝、肾功能及电解质正常。

　　诊断 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重。

　　诊疗经过

　　3月7~10日

　　静脉滴注头孢曲松（2.0 g，q12 h）、左氧氟沙星（0.4 g，qd）、氨茶碱（0.25 g，qd）和盐酸氨溴索葡萄糖注射液（200ml，qd）。

　　3月10日

　　痰培养示白色念珠菌感染，药敏试验示对氟康唑和伊曲康唑敏感。

　　3月11日

　　停头孢曲松和左氧氟沙星，静脉滴注氟康唑注射液（0.4 g，qd），余不变。当晚患者出现烦躁不安、时哭时笑、胡言乱语、双手颤抖及入睡困难等表现。

　　3月12日

　　头颅CT未见异常，精神科会诊考虑精神异常由药物引起，予奥氮平（2.5 mg，qd ）口服。患者精神异常症状呈进行性加重，于15:30、17:00、18:30、22:00分别口服奥氮平2.5 mg及肌注异丙嗪25 mg、东莨菪碱0.3 mg、氟哌啶醇2.5 mg和东莨菪碱0.15 mg。此后分别将氟哌啶醇和东莨菪碱剂量增至5.0 mg和0.3 mg，患者方能入睡，精神症状缓解。

　　3月13日

　　医师与药师会诊考虑患者的精神异常可能与氟康唑剂量过大有关，将其剂量调整为（0.2 g，qd），同时肌注氟哌啶醇（2.5 mg，q12 h）和东莨菪碱（0.3 mg，q12 h）。用药后患者仍时哭时笑、胡言乱语、双手颤抖。

　　3月15日

　　停氟康唑注射液，改口服伊曲康唑胶囊（0.2 g，bid）。约7 h后患者精神异常症状消失，停用抗精神药物，继续其他治疗。

　　3月18日

　　患者咳嗽、咯痰、胸闷、气促症状缓解，当日和3月20日两次痰培养结果均阴性。

　　4月5日

　　出院。

　　4月20日

　　电话随访，患者未再出现精神症状。

　　讨论

　　本患者无精神病史和家族史，也无药物过敏史，使用平喘药物30年未见不适。本次入院后予COPD常规治疗，痰培养及药敏结果示白色念珠菌感染，并对氟康唑和伊曲康唑敏感。在使用氟康唑注射液当晚，患者即出现兴奋、烦躁不安等症状，虽经减量及使用奥氮平、异丙嗪、东莨菪碱、氟哌啶醇等对症治疗，但精神异常仍加重。停用氟康唑、改用伊曲康唑口服治疗后，患者的精神异常症状消失，且未复发，考虑其精神异常由氟康唑所致。

　　氟康唑为水溶性三唑类抗真菌药，适用于敏感菌引起的各种真菌感染，空腹口服吸收率＞90%，1~2 h达血药浓度峰值，在体液、组织及皮肤中分布广泛，在唾液、痰液、水疱液和指甲中的浓度与血浆浓度接近，80%以原形经尿液排泄，11%以代谢产物排泄，肾功能低下患者该药清除率明显降低。氟康唑主要不良反应为恶心、头痛、皮疹、呕吐、腹痛及肝毒性等，亦有致精神障碍的报道。其致中枢神经系统不良反应可能与剂量有关，尤其在＞1200 mg/d时。研究显示，在应用氟康唑治疗全身真菌感染的232例患者中，头晕、头痛和惊厥的发生率为2%~5%，谵狂和感觉迟钝的发生率为1.3%。日本报告2例患者因服用氟康唑800 mg/d致阵挛性惊厥。

　　氟康唑用于念珠菌感染的适宜剂量为首日400 mg，以后200 mg/d，4周为一疗程，症状消失后再用4周，肾功能不全者减量。本患者87岁，连续2天氟康唑日用量均为400 mg，第3天才减至200 mg/d，剂量明显偏大。老年人药物代谢与排泄过程减慢，药物在体内积蓄，且各器官功能下降，常伴多种疾病，同时，增龄使神经元发生退变，致中枢神经系统对药物的敏感性增高，故在应用氟康唑时应适当减量，以免发生精神异常等不良反应。

　　答疑解惑

　　读者存疑

　　在上期临床用药栏目（11月1日A4版）刊出《草酸艾司西酞普兰诱发严重肝损害1例》后，有读者来电话，对文中提到“考虑患者的药物性肝损害与基础病及其他药物治疗无直接关系，而与草酸艾司西酞普兰有关”有不同看法，因该患者曾间断服用中草药达半个月，中草药对其身体机能多少会有些作用，故询问有无数据能说明肝酶、胆红素升高不是服用中草药所致？是否存在药物之间相互作用的可能？

　　作者解惑

　　谢谢读者提问，这个问题也是我们之前和临床医师思考讨论的重点。

　　首先，患者服用草酸艾司西酞普兰第1个月曾合并中草药半个月，1个月后查肝功能：肝酶升高，胆红素正常；其次，停用中草药1月余（期间服用草酸艾司西酞普兰），患者肝功能指标未好转，反而进一步恶化：肝酶升至正常值80倍左右，胆红素也升高；最后，停用草酸艾司西酞普兰2月余，患者肝功能恢复正常。

　　根据2007年中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组制定的《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》，对于该患者，我们讨论的结果是，怀疑草酸艾司西酞普兰诱发肝损害。

　　最后，再次谢谢读者提问。