胃食管反流病（GERD）是消化系统常见疾病，近年来其发病率在全球包括中国均呈上升趋势。质子泵抑制剂（PPI）是GERD的主要治疗药物。近日，天津武田药品有限公司以“聚焦GERD治疗中的热点话题与最新进展”为主题召开了一场学术会议。应邀来华的美国弗吉尼亚大学医学院皮大卫教授（David A. Peura教授）深入介绍了PPI，特别是兰索拉唑（达克普隆®肠溶胶囊及普托平®口崩片）的药物研究进展，并通过病例深入诠释了PPI与氯吡咯雷相互作用的研究进展，中国人民解放军总医院彭丽华教授也通过一例GERD病例介绍了我国GERD诊治的主要观点。该活动通过远程电视会议沟通了北京、上海、天津、石家庄、郑州、乌鲁木齐、温州、武汉、福州、长沙近千名医生，现场讨论非常热烈。现总结会议精彩内容，以飨读者。

　　兰索拉唑药物研究进展

　　基本药理特性

　　PPI是目前临床上最有效的抑制胃酸药物。研究显示，与组织胺2（H2）受体阻滞剂相比，PPI能显著提高GERD治愈率和症状缓解率，有效改善因GERD导致的生活质量下降。

　　目前已上市的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。不同PPI的抑酸效应有所不同，这与其生物利用度相关。与奥美拉唑和埃索美拉唑相比，兰索拉唑具有较高的生物利用度和较好的稳定性（Aliment Pharmacol Ther 2001, 15: 1563；Am J Gastroenterol 2001, 96: S54）。

　　兰索拉唑独特的三氟乙氧基结构决定了其独特的药理特性。三氟乙氧基结构使药物的脂溶性增高，能迅速通过胃壁细胞膜，生物利用度提高至90%以上；且服药当日即可达到稳定的血药浓度，而奥美拉唑在服药后第7天方达到稳定的血药浓度（J Clin Ther Med 1991, 7:51）。因此，兰索拉唑抑酸快速、强效、持久（图1），其作用比雷贝拉唑更快、更强（图2，Am J Gastroenterol 2000, 95:2468）。

　　兰索拉唑口崩片新剂型

　　兰索拉唑口崩片是全球第一个PPI口崩片，其与目前常用的兰索拉唑肠溶胶囊的疗效和安全性相当。与胶囊所含的肠溶颗粒相比，兰索拉唑口崩片内含的超细肠溶微粒更细小（直径仅0.3 mm），服药30秒后在 内快速崩解，确保药物能快速进入小肠，抑酸效果更快更强；服药1小时迅速起效，服药当天既缓解49%患者夜间烧心症状；超细肠溶微粒独特的七层结构，保证了药物稳定性；草莓口味带来舒适服药体验。

　　超细肠溶微粒避免了药物因食物影响滞留于胃内。兰索拉唑口崩片能仅同唾液一起咽下，无水亦能快速崩解，服药方便，增加服药依从性，适用于需鼻饲给药的患者；老年患者；吞咽困难者；工作繁忙的专业人士，不需水即可服药；限水饮食的人群，如肾功能不全、心衰等患者。

　　PPI与氯吡咯雷

　　近来，PPI与其他药物间的相互作用备受关注。PPI主要经CYP2C19和其他酶代谢，而抗血小板药物氯吡格雷也主要通过CYP2C19生成活性代谢产物，发挥抗血小板作用。研究证实，某些PPI可抑制CYP2C19活性，进而抑制氯吡格雷活性代谢产物的生成，增加心血管不良事件风险。

　　自2009年起，美国食品与药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）相继发布警示，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国胃肠病学会（ACG）/美国心脏学会（AHA）相继发表声明和更新专家共识，氯吡咯雷药物标签也进行了更新，这些权威信息均建议，为减小药物间相互作用的影响，PPI与氯吡格雷合用时，应考虑使用对CYP2C19抑制作用较小的PPI。

　　体外研究和药理研究显示，兰索拉唑对CYP2C19酶的抑制作用较小。近期在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol 2012, 59:1304）上发表的一项研究则为兰索拉唑与氯吡咯雷联用的安全性提供了更强的循证证据。该项随机、开放标签、单中心、多剂量、交叉设计Ⅱ期研究纳入健康受试者160人，结果显示，氯吡格雷合用右兰索拉唑或兰索拉唑降低氯吡格雷活性代谢产物生成和血小板功能抑制的程度低于合用埃索美拉唑或奥美拉唑。使用右兰索拉唑或兰索拉唑而非埃索美拉唑或奥美拉唑最大限度地降低PPI减弱氯吡格雷疗效的可能性（图3、4）。

　　兰索拉唑的新版说明书中提到：在健康志愿者中同时给予兰索拉唑与氯吡格雷在临床上没有重要影响，而且右兰索拉唑的新版说明书也指出：在健康志愿者中同时给予右兰索拉唑与氯吡格雷对于氯吡格雷活性代谢产物的暴露或氯吡格雷诱导的血小板抑制在临床上没有重要影响，当与批准剂量的右兰索拉唑一起使用的时候，无需对氯吡格雷进行剂量调整。

　　FDA最近更改药物标签指出，奥美拉唑和埃索美拉唑能降低氯吡格雷的抗血小板活性。与奥美拉唑或埃索美拉唑相比，右旋兰索拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑对氯吡格雷抗血小板活性影响更小。

　　兰索拉唑临床应用病例解析

　　病例（1）——兰索拉唑与氯吡咯雷合用

　　病史及诊治经过 患者为76岁女性，因“头晕、黑便和吐血”急诊入院。既往曾接受支架置入术，近期因心肌梗死入院，发现支架内血栓形成。经治疗后于1周前出院，出院后口服阿司匹林和氯吡格雷。既往有慢性GERD病史，服用PPI治疗时症状控制良好。近期遵心内科医嘱停用PPI，并且因长期骨性关节炎服用非类固醇类抗炎药（NSAID）。本次入院后行内镜检查见胃溃疡，有贴壁血块。移除血凝块后见血管残端，未见活动性出血，给予内镜下止血治疗。

　　讨论要点 最新《亚太上消化道出血共识》指出，对有上消化道出血“高风险”的患者，应给予大剂量PPI。

　　该患者有长期GERD病史，且处于上消化道出血高风险状态（同时口服NSAID、阿司匹林和氯吡咯雷），故应长期应用PPI治疗。患者从心内科出院时若能及时给予PPI（选择对氯吡格雷抑制作用较小的），可能避免出血的发生。对该患者而言，考虑到患者同时应用氯吡咯雷，与之相互作用较小的兰索拉唑或泮托拉唑是合适的PPI选择。

　　病例（2）——“烧心伴胸骨后疼痛”的诊治

　　病史及诊治经过 患者47岁，女性，因“烧心伴胸骨后疼痛9个月”就诊。既往曾服用奥美拉唑、莫沙必利等治疗，烧心减轻，但胸骨后疼痛无缓解，偶有吞咽困难，进干食、流食均有发作。胃镜和钡餐检查未见器质性病变，24 h食管pH监测符合GERD表现，食管测压提示胃食管结合部流出道梗阻。诊断为非糜烂性反流病，给予兰索拉唑（30 mg，qd）口服，第3天烧心、胸骨后疼痛减轻，2周后症状消失，无吞咽困难发生。继续治疗至4周，复查24 h食管pH监测未见病理性胃食管反流，食管测压提示食管动力正常。

　　讨论要点 《中国胃食管反流病共识意见（2006）》建议，24 h食管pH监测对GERD的诊断具有较高的敏感性和特异性，有条件时可积极开展；食管测压能帮助评估食管功能，尤其是对治疗困难者。兰索拉唑具有起效快、疗效确切、每日1次、服药依从性好和费用低等优点，可有效治疗GERD患者。

　　临床上选择PPI时应综合考虑药物抑酸起效速度、临床疗效、药物剂型和整体安全性。兰索拉唑独特的氟基结构使其具有极高的生物利用度，起效迅速，抑酸作用持久。兰索拉唑口崩片更便于服用，适用于需鼻饲给药的患者；老年患者；吞咽困难者；工作繁忙的专业人士，不需水即可服药；限水饮食的患者，如肾功能不全、心衰等。处方PPI时还应考虑药物间相互作用，与埃索美拉唑和奥美拉唑相比，兰索拉唑降低氯吡格雷活性代谢产物的作用更低，更少抑制其抗血小板作用，因此被FDA推荐适于和氯吡格雷同时服用。