IGRAs的应用背景及重要性

        结核菌素(PPD)皮试用于结核分枝杆菌(MTB)感染的诊断已有100多年的历史，因其操作简便、成本低廉，至今仍广泛使用。但PPD皮试抗原成分复杂，易受卡介苗(BCG)接种和非结核分枝杆菌(NTM)感染的影响，特异性较低;同时，PPD皮试对免疫功能受损的患者[如人免疫缺陷病毒(HIV)感染者、重症疾病患者]缺乏足够的灵敏度。

        为了克服PPD的不足，近年来，以检测MTB特异性抗原刺激T细胞产生γ干扰素(γ-IFN)为基础的γ干扰素释放试验(IGRAs)得到了快速发展。许多国家(尤其是在结核病低负担国家)已经制定了IGRAs应用指南，但关于其在儿童结核感染中的应用建议不尽相同。

        IGRAs已于2010年被用于我国临床应用，但临床医生对该方法的检测原理及临床意义等仍缺乏足够的认识。因此，重视IGRAs在儿童结核感染诊断中的规范应用非常重要。

        IGRAs检测原理及临床意义

        检测原理

        MTB感染后，患者的外周血中会产生特异性活化的效应T细胞，这些效应T细胞经MTB特异抗原[ESAT-6、CFP-10和(或)TB7.7]刺激后可分泌γ-IFN，IGRAs通过体外检测γ-IFN分泌来判断机体是否处于MTB感染状态。

        目前，IGRAs商品化试剂盒主要以T-SPOT.TB试剂盒和QuantiFER ON-TBGold In Tube试剂盒为代表，前者的原理为采用酶联免疫斑点技术，以MTB特异性抗原ES AT-6和CFP-10刺激外周血分离的单个核细胞，检测分泌γ-IFN的T淋巴细胞数量;后者的原理为采用酶联免疫吸附试验，以ESAT-6、CFP-10、TB7.7抗原刺激全血中致敏T细胞，测定全血中特异性T细胞所释放的γ-IFN水平。

        由于ESAT-6、CFP-10、TB7.7抗原只存在于结核分枝杆菌复合群中，而在BCG菌株和绝大部分环境分枝杆菌(除外堪萨斯分枝杆菌、海水分枝杆菌和苏加分枝杆菌)中缺乏，因此，IGRAs诊断MTB感染的特异度较高，能够鉴别MTB感染或BCG接种、环境分枝杆菌感染所致的PPD皮试阳性结果。但IGRAs自身也存在不足，同PPD皮肤试验阳性结果一样，IGRAs阳性结果仅能提示结核感染的存在，不能有效区分潜伏结核感染(LTBI)和活动性结核病(ATB)，不能准确预测LTBI发生ATB的风险;但IGRAs阴性对于排除LTBI的意义较大。

        临床意义

        临床医生常常会看到IGRAs检测四种报告结果。(1)IGRAs检测结果阳性。其临床意义是指样本中存在针对MTB特异的效应T细胞，提示结核感染可能。同时需要结合临床除外堪萨斯分枝杆菌、海水分枝杆菌和苏加分枝杆菌等NTM感染可能。

        (2)IGRAs检测结果阴性。是指样本中可能不存在针对MTB特异的效应T细胞，提示近期无结核感染可能，但需要结合临床，除外重症结核病患儿、免疫缺陷患儿、接受免疫抑制剂或激素治疗患儿所致假阴性。

        (3)IGRAs检测结果为灰区。因IGRAs操作技术要求较高，在排除实验室技术原因外，则考虑是否是患儿T细胞效能降低所致。

        (4)IGRAs检测结果不确定。需要结合临床判断是否存在近期结核感染可能，并考虑患儿是否有细胞免疫功能下降或T细胞数量减少。临床上发现，患儿年龄越小，其检测所得不确定结果有增高趋势，但仍需要开展大样本量研究加以证明。

        IGRAs在儿童结核感染中的应用现状

        目前IGRAs已被广泛应用于MTB感染的诊断，然而关于该方法在儿童结核感染诊断中的研究数据较少且结论不一。

        大多数研究显示，IGRAs与PPD皮试诊断儿童MTB感染的敏感性相似，特异性优于后者。2011年，北京儿童医院孙琳和申阿东等对IGRAs(T-SPOT.TB)在儿童中诊断的准确性进行了荟萃分析，结果显示，其汇合敏感性为62%，汇合特异性为90%，而PPD皮试的汇合敏感性为71%，汇合特异性仅为56%。

        关于年龄小是否会影响IGRAs结果的准确性目前仍存在争议，因此一些国家建议在低龄儿童中谨慎使用。有荟萃分析对IGRAs在小于5岁儿童中筛查LTBI的准确性进行了研究，结果提示，该方法的敏感性和特异性均高于PPD皮试，在小年龄组儿童中具有很好的诊断价值。但总体来说，儿童中IGRAs结果的不确定率在各研究中差别较大，范围达0%～40%，低龄、免疫缺陷、营养不良、寄生虫感染、研究设计和质量控制等都可能会影响试验的结果。

        结合国内外研究现状，以及2014年制定的《γ干扰素释放试验在中国的应用建议》，对IGRAs试验在我国儿童结核感染诊断中应用的初步认识见表2。