抗结核治疗的主要目标包括：治愈结核病、防止结核患者死亡及迟发性不良反应、控制结核病复发、防止耐药结核病的发生和传播、降低结核患者传他性、最大程度减少药物毒性。本文根据2014年世界卫生组织(WHO)制定的《国家结核病规划指南――儿童结核病管理(第2版)》以及《耐药结核病规划管理指南(2008年紧急修订版)》，对儿童结核病的治疗进行阐述和解读，这对于规范我国儿童结核病的治疗具有重要的指导意义。

儿童新发/敏感结核病的治疗

指南推荐的治疗方案见表1。其中，一线抗结核药物的推荐剂量为：①异烟肼(H)：10mg/kg(范围7～15mg/kg)，最大剂量300mg/d;②利福平(R)：15mg/kg(范围10～20mg/kg)，最大剂量600mg/d;③吡嗪酰胺(Z)：35mg/kg(范围30～40mg/kg);④乙胺丁醇(E)：20mg/kg(范围15～25mg/kg);对于小年龄患儿建议采用推荐剂量的上限。

有证据显示，异烟肼给药剂量低至7mg/kg时，不同年龄段包括小于2岁和(或)异烟肼快代谢型的儿童均能达到有效的血药浓度，因此该指南建议将异烟肼的剂量从10～15mg/kg(2010年WHO建议)修改为7～15mg/kg，即以10mg/kg为中间剂量。

儿童耐药结核病的治疗

儿童单/多耐药结核病的推荐治疗方案

如果怀疑对异烟肼单耐药，或患者所在地区异烟肼耐药率很高，建议强化治疗阶段在异烟肼、利福平和吡嗪酰胺治疗的基础上添加乙胺丁醇;如果病变范围广泛，建议加用一种氟喹诺酮类药物，同时延长治疗时间至9个月以上。对利福平单耐药者建议给予异烟肼、乙胺丁醇和一种氟喹诺酮类药物治疗至少12～18个月，且至少在治疗起始的两个月加用吡嗪酰胺。

对于多耐药者，则选用敏感的一线抗结核药物加一种氟喹诺酮类药物，病变范围广泛者应延长患者的治疗时间或使用较长时间(6个月)的注射剂。①异烟肼和吡嗪酰胺同时耐药者，推荐方案为利福平、乙胺丁醇加一种氟喹诺酮类药物，疗程至少9～12个月，对病变广泛的患者应延长治疗时间;②异烟肼和乙胺丁醇同时耐药者，推荐方案为利福平、吡嗪酰胺加一种氟喹诺酮类药物，疗程至少9～12个月，对病变广泛的患者应延长治疗时间;③利福平和乙胺丁醇同时耐药者，推荐方案为异烟肼、吡嗪酰胺加一种氟喹诺酮类药物，并至少在治疗开始的2～3个月加用注射剂，疗程至少18个月，病变广泛患者可使用较长时间的注射剂(6个月);④利福平和吡嗪酰胺同时耐药者，推荐方案为异烟肼、乙胺丁醇加一种氟喹诺酮类药物，并至少在治疗开始的2～3个月加用注射剂，疗程至少18个月，病变广泛患者可使用较长时间的注射剂(6个月);⑤异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺同时耐药者，推荐方案为利福平加一种氟喹诺酮类药物，并至少在治疗开始的2～3个月加用注射剂，疗程至少18个月，病变广泛患者可使用较长时间的注射剂(6个月)。

儿童耐多药结核病(MDR-TB)的推荐治疗方案

通常将抗结核药物分为一线和二线两类，WHO在传统分类的基础上将抗结核药物分为5组，这有利于设计MDR-TB治疗方案和选择药物，分组情况及儿童推荐剂量详见表2。

儿童MDR-TB设计治疗方案遵循的原则与成人相同，方案应包括至少4种有效或基本有效的药物。如果某种药物的有效性证据不足，在方案中可以包含此药物，但不能作为核心药物。如果患儿存在广泛肺内疾病或播散性肺外疾病，则治疗方案中至少包含4～6种药物。

治疗方案设计基本原则为：①使用任何可能有效或基本有效的第一组一线口服药物，并在整个治疗期间持续使用。②加用一种第二组注射剂，注射剂至少使用6个月，且在培养阴转后继续使用4个月。优先使用氨基糖苷类药物(如阿米卡星)，尽量避免使用链霉素(除非第二组的其他药物均不可用)，其原因是耐药菌株对该药的耐药率较高，且易导致耳毒性。③加用一种第三组氟喹诺酮类药物。左氧氟沙星和莫西沙星优于氧氟沙星，不推荐使用环丙沙星。④若尚未选取出至少四种有效药物来组成治疗方案，则可选择一种或多种第四组二线口服药物。⑤如果从上述四组的药物中未能选取出四种有效药物来制定治疗方案，则建议在征求专家的意见后，考虑加入至少两种第五组的三线药物。

需要注意的是，目前第四组和第五组药物的药敏试验尚未进行标准化，不能根据这些药物的药敏试验结果制定个体化治疗方案。

儿童HIV和TB双重感染的治疗

在人免疫缺陷病毒(HIV)感染高发地区，儿童结核病的治疗方案为强化期2HRZE，巩固期4HR，治疗剂量同敏感结核病治疗的推荐剂量;若患儿同时合并HIV感染，则在完成上述治疗方案后，再行6个月的异烟肼治疗。建议将复方新诺明预防治疗用于HIV和TB共感染儿童。

HIV感染儿童在抗结核治疗开始后的8周内应尽快开始抗逆转录病毒治疗。对于CD4细胞计数小于50个/mm3的患儿，在抗结核治疗开始后2周内尽快行抗逆转录病毒治疗。若HIV感染者并发耐药结核病并需要服用二线抗结核药物时，无论其CD4细胞计数如何，均应在抗结核治疗开始后尽早(8周内)行抗逆转录病毒治疗。