在小儿血尿的诊治过程中，全科医生可能会遇到许多问题，常见的如小儿尿色发红时如何诊断真性血尿和假性血尿？用什么样的诊断流程进行诊断可避免做过多的实验室检查并快速判明可能病因？应该在什么情况下积极进行转诊？我们特邀请北京大学第一医院儿科专家对这些问题做出详细解答。

　　如何判断真性血尿和假性血尿？

　　正常尿液呈淡黄色，当发现小儿有尿色异常时（如尿色为酱油色或红色），先要分清楚是真性血尿还是假性血尿，排除使尿色变化而非血尿的一些情况。

　　常见的引起尿色变化的原因介绍如下。

　　第一，须排除药物或其他原因引起的红色尿。有些药物如氨基比林、苯妥英钠、利福平、酚红等可引起小儿尿色呈现红色；某些食物、蔬菜中的色素及人体代谢产生的尿酸盐等也可使尿呈红色。依据尿液检查显示潜血试验及镜检红细胞均为阴性，可排除血尿。

　　第二，需要注意排除血红蛋白尿及肌红蛋白尿导致的尿色改变（如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等）。此时尿液可以呈酱油色或者咖啡色，这是由于红细胞破坏后溶血而造成的血红蛋白尿。这种情况下尿液检查尿潜血实验阳性，但镜检并没有红细胞或偶有红细胞。肌红蛋白尿是指各种不同原因引起的急性肌肉组织破坏，造成横纹肌溶解症而致肌红蛋白自尿中排出，可同时伴有肌痛、肌肉肿胀、肌无力等症状。肌红蛋白尿可呈粉红色或暗褐色，尿肌红蛋白检查呈阳性反应。肌红蛋白能溶于80%饱和度的硫酸铵溶液中，而血红蛋白尿则不溶，凭借此点可以区分肌红蛋白尿和血红蛋白尿，以帮助临床医生判断病情，正确诊治。

　　此外，非泌尿道出血（如阴道或下消化道出血混入尿中、月经污染尿液等）时尿潜血试验及镜检红细胞均阳性，但尿中的血不是泌尿道来源的红细胞。这就需要接诊医生进行详细的问诊及查体来进行鉴别。

　　只有排除了上述三种情况后，才可以诊断小儿为真性血尿。

　　明确小儿血尿后如何处理？

　　对于医生来说，确定是真性血尿后需要进一步判断血尿的来源，目前的诊断流程如下。

　　第一步：判断血尿的来源

　　根据尿中红细胞形态的变化，将血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。

　　肾小球性血尿指血尿来源于肾小球；非肾小球性血尿来源于肾后，主要见于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。由于非肾小球性血尿来源于肾单位以下的泌尿系统，是尿路血管破裂出血，故尿中红细胞形态基本是正常均一的。

　　一般来说，小儿95%以上的血尿是泌尿系本身疾病所致。但如果社区卫生服务中心条件有限,不能够进行尿红细胞的形态学检测，还有以下方法供选择。

　　第二步：尿三杯试验

　　医生可用尿三杯试验对血尿进行定位分析。

　　初血尿：指血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道，一般多为泌尿感染及尿道疾病。

　　终末血尿：指排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道，病因以膀胱炎多见。

　　全程血尿：指血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。如果为“全程血尿”，且血色暗红，一般多为肾脏的疾病引起。

　　三种血尿的鉴别是正确治疗的基础。

　　第三步：实验室及B超检查

　　血白细胞升高是诊断感染性疾患的重要线索。小儿泌尿系统感染多见急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统真菌感染等。

　　血尿伴有较严重的蛋白尿多为肾小球性血尿的征象。

　　尿钙高是提示血尿由高钙尿导致的重要线索。

　　尿沉渣中管型，特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。

　　泌尿系统B超是诊断胡桃夹现象及先天畸形如先天性多囊肾的重要手段。

　　血液系统检查是排除全身性出血性疾病的重要依据。

　　第四步：临床表现

　　医生需要结合患者年龄、病史、伴随症状及体征、实验室检查进行综合分析，家族中有无失聪（耳聋）和肾炎史是诊断遗传性肾炎的重要依据。

　　血尿伴水肿、高血压多见于肾小球肾炎；血尿伴肾绞痛见于泌尿系结石；血尿伴脓尿及膀胱刺激征常见于尿路感染；血尿伴肾肿块见于肿瘤或多囊肾；血尿伴皮肤黏膜出血见于血液病、感染性疾病及其他全身性疾病；血尿伴乳糜尿见于丝虫病。

　　第五步：肾活检

　　若依据上述程序综合分析仍不能够明确诊断，必要时可征得患儿家长同意后活检以确诊。

　　总之，血尿是一个多病因的复杂问题，发现血尿后应及早检查及确诊、以便得到及时治疗。对于一时难以确诊者，可以长期随访，到医院定期复查，动态观察，直至最后明确诊断。

　　基层医生应在什么情况下积极转诊？

　　血尿是一个比较复杂的临床现象。引起血尿的原因有许多种，对于在社区卫生服务中心的医生来说首先要排除假性血尿：先要了解患者尿液的颜色，如果为红色应进一步了解是否进食了引起红色尿的药品或食物等，以排除假性血尿。

　　其次应该做一些常规检查以确定血尿是否伴有全身或泌尿系统症状，并要注意排除有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史，有无各种化学物品或药品对肾脏的损害所致血尿等。此外，还要了解患者家族史，例如家庭成员是否有高血压和肾炎等。

　　如果上述情况都不能够明确诊断，或者发现小儿病情比较复杂或危重时，基层医生应该积极转诊，以免延误病情。

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　　胡桃夹现象：亦称左肾静脉压迫综合征，好发于青春期至40岁左右的男性，儿童发病分布在4~7岁，多发年龄见于13~16岁，是儿童非肾性血尿的常见原因之一，为左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角受到挤压而引起的临床症状。正常状态下右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉则需要穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角而注入下腔静脉。正常时此角45°~60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填，均可引起胡桃夹现象。