点击看大图

　　近年来，上、下气道炎症的一致性已经引起广大学者的关注，特别是过敏性鼻炎（AR）和哮喘关系密切，两者在病因学、发病机制和病理学改变方面极为类似，治疗上也有高度相似性。

　　患儿，男，6岁，因咳嗽伴喘息3月余来我院哮喘门诊就诊，患儿多次于外院就诊，被诊断为“支气管哮喘”，予激素吸入、抗生素口服等治疗，症状控制不佳。我院哮喘门诊检查：胸片示双肺纹理增多，肺功能提示小气道及中心气道阻力增加，过敏原皮试霉菌阳性。哮喘门诊诊断：支气管哮喘。 追问病史，患儿有张口呼吸习惯，咳嗽在晚间睡前时加重。

　　耳鼻喉科会诊：双侧下鼻甲肿大，黏膜呈苍白色，双侧中鼻道大量脓涕，诊断为过敏性鼻炎、鼻窦炎。

　　两科共同治疗第二天咳喘减轻，1周后无明显咳喘，随访至今咳喘控制良好。

　　过敏性鼻炎（AR）与哮喘共存

　　上述病例是我们临床上经常遇到的情况，也是许多儿内科医生既重视又困惑的地方。

　　2001年世界卫生组织（WHO）参与制定了 《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）》，这一指南文件，强调了AR和哮喘属于“同一气道，同一疾病”，明确提出了上、下呼吸道疾病的整体性。其目的在于不断提高世界各国对AR的认识，为临床医生、卫生保健人员以及广大患者提供标准化的诊治流程和个性化、阶梯式的治疗方案。

　　AR与哮喘常共存于同一患者，约1/3变应性鼻炎患者合并哮喘, 其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管黏膜高反应性 ，而儿童哮喘患者中93%伴鼻炎 ，且鼻炎的严重程度与哮喘的严重程度密切相关。

　　早期治疗变应性鼻炎可改善哮喘症状和降低哮喘严重发作频率。

　　过敏性鼻炎对哮喘的影响

　　AR对哮喘的影响主要是通过以下几个途径：① 由于解剖因素，鼻腔炎性分泌物可以经后鼻孔流入或吸入肺内（称为鼻后滴流综合征），尤其当患者仰卧位睡眠时，鼻腔炎性分泌物不知不觉流入气道，可能是过敏性鼻炎发展为哮喘（特别是夜间喘息）的一个重要原因；② 另外，由于鼻堵导致患儿由鼻呼吸转为口呼吸，失去了鼻腔的加湿、加温和过滤空气的作用，特别是使过敏原避开鼻黏膜屏障直接进入下气道，从而引发哮喘；③ 鼻支气管反射；④ 全身的炎症反应等。

　　过敏性鼻炎的定义和分类

　　儿童AR的定义是：易感患儿接触过敏原后，主要由特异性IgE 介导的鼻黏膜非感染性疾病，其在我国的患病率为10%左右，并呈上升趋势。

　　根据症状持续时间分为间歇性AR和持续性AR：① 间歇性：症状表现＜4天/周，或＜连续4周；② 持续性：症状表现≥4天/周，且≥连续4周。依据症状表现程度和对生活质量影响分为轻度和中-重度：① 轻度：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响；② 中-重度：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。

　　过敏性鼻炎的诊断及与感冒的鉴别

　　由于鼻炎的非致命性特点以及有些患儿的症状不典型和主诉差等原因，该病常被忽视，使许多AR伴哮喘患儿由于没有及时对鼻炎治疗而使哮喘迁延难愈。AR的诊断主要依据病史、症状（打喷嚏、流清涕、鼻痒以及鼻堵等）和体征（鼻黏膜苍白、水肿， 鼻腔水样分泌物 ）以及变应原检测。

　　临床上许多AR患儿被诊断为感冒，感冒与AR有区别，感冒主要特点为：① 找不到过敏原；② 急性发病，一般持续7～10天，而AR一般在每年的较固定的时段内（或在某些特殊场合，如对霉菌过敏的孩子，在旧书房会出现鼻炎症状）发病，且持续时间较长；③ 开始可以为清水样涕，后期为黄色黏稠脓涕；④ 常伴有全身症状，如头痛、发热、肌肉疼痛等，而AR没有这些全身症状；⑤ 服用感冒药可以解除症状（须注意感冒药也可减轻AR症状，因为部分感冒药中有抗过敏成分）。

　　过敏性鼻炎的治疗

　　过敏性鼻炎治疗原则：① 避免接触过敏原；② 规范的药物治疗；③ 特异性脱敏（免疫治疗）。

　　药物治疗在过敏性鼻炎治疗中占有重要地位。

　　抗组胺药 有口服药和鼻喷剂，特点：作用较快，对鼻痒、流涕、喷嚏有较好疗效。目前儿童建议应用第二代抗组胺药。

　　减充血剂 只建议严重鼻堵时短期应用，一般小于7天。

　　鼻喷糖皮质激素类药 全面缓解喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒等鼻部症状及眼部症状。

　　抗白三烯药 可以同时控制上、下呼吸道的病变。

　　对于同时患哮喘和AR的患儿，应上、下气道同时治疗，当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时，初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐剂量，注意联合用药可能带来的副作用。

　　应根据患儿临床症状的改善情况调整剂量。

　　■ 链接

　　全球哮喘防治创议（GINA）

　　1993年美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告，同时推行GINA。　　

　　GINA的目标：

　　提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识；

　　提供诊断和治疗哮喘的关键性建议；

　　为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略；

　　为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。

　　《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）》指南

　　ARIA指南是由ARIA专家组与WHO联合制定的，最初于2001年发表，其后迅速得到世界各国的广泛接受，各种语言的ARIA指南相继出版。ARIA指南主要对过敏性鼻炎的病因、诊断、防治及其对哮喘的影响和处理原则制定了规范方案，提出了有指导意义的新概念和新思路。

　　由于哮喘和过敏性鼻炎有着密切的联系，ARIA指南建议两者的诊断与治疗也应紧密结合，尤其强调过敏性鼻炎患者应评估是否合并哮喘；哮喘患者应评估是否合并过敏性鼻炎；当二者同时发生时，应制定共同的治疗策略。ARIA指南认为：对鼻部炎症的预防或早期治疗对哮喘的控制有帮助。