因语意含糊标签引起用药错误
1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔剂量。药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用0.4 mg坦索罗辛胶囊，每日3次。
1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔剂量。药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用0.4 mg坦索罗辛胶囊，每日3次。患者于2周前开始服用坦索罗辛胶囊，1日3次，原因为其注意到药瓶上标有“每日餐后服用”。
处置：医师决定停用坦索罗辛胶囊，取消应用地高辛和增加美托洛尔剂量的医嘱。第2日早晨该患者血压和心率恢复正常。
错误分类：给药错误
错误分级：E级（E级错误： 错误造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）
专家点评
坦索罗辛的说明书用法是每日同一餐后服用该药物。例如，“每日在午餐后服用1粒胶囊”。该案例中药物标签上模棱两可的文字导致患者错误地认为药物正确用法是每餐后均服用药物。为减少此类用药错误，医师、药师、护士应对一些特殊情况下的用药方法着重向患者交代，并教育患者认真阅读药品说明书。当患者遇到药物使用说明书表述模棱两可时，应及时咨询药师或医师。另外，应建议药物生产厂商修改这种措辞含糊的标签和说明书，从源头上预防这类错误的发生。
案例出处：Ambiguous directions，wrong assumption by patient，Institute for Safe Medication Practices（ISMP） Medication Safety Alert（Acute Care） September 23 2010
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