美国内科医师学会颁布 内科住院患者VTE预防指南
2011年11月1日，美国内科医师学会（ACP）发表了住院非手术患者（包括内科患者和急性卒中患者）静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南。该指南强调了内科患者（包括卒中患者）VTE预防应基于该患者VTE与出血风险的准确评估，反对内科患者（包括卒中患者）应用逐级加压弹力袜（GCS）机械性预防VTE。同时，文中提出，临床医师不顾风险地对所有内科住院患者使用肝素预防VTE的做法亦不可取。现精选指南推荐意见和专家评论，以飨读者。全文见《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2011，
2011年11月1日，美国内科医师学会（ACP）发表了住院非手术患者（包括内科患者和急性卒中患者）静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南。该指南强调了内科患者（包括卒中患者）VTE预防应基于该患者VTE与出血风险的准确评估，反对内科患者（包括卒中患者）应用逐级加压弹力袜（GCS）机械性预防VTE。同时，文中提出，临床医师不顾风险地对所有内科住院患者使用肝素预防VTE的做法亦不可取。现精选指南推荐意见和专家评论，以飨读者。全文见《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2011， 155（9）：625]。
推荐意见1：ACP强烈建议，对于内科患者（包括卒中患者），预防VTE前应评估血栓和出血风险。（推荐分级：强烈建议，中等证据）
证据解析：VTE危险因素分为遗传因素和获得性因素两类。遗传因素包括第Ⅴ因子突变，凝血基因突变，S蛋白缺乏，C蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏；获得性因素包括手术，肿瘤，制动，创伤，中心静脉置管，妊娠，药物（如口服避孕药、激素替代疗法、他莫昔芬），充血性心力衰竭，慢性肾脏病，抗磷脂抗体综合征，肥胖，吸烟，老年和血栓史。
肝素等抗凝疗法危险因素包括高龄，女性， ，高血压，肿瘤，急慢性酒精中毒，肝病，严重的慢性肾病，消化道溃疡，贫血，治疗依从性差，卒中史，胸腔出血，出血性病变，凝血功能紊乱，同服阿司匹林、非类固醇类抗炎药和抗血小板制剂等。
推荐意见2：ACP强烈建议，除非患者出血风险大于可能的益处，临床医师应使用肝素或其他类似药物预防VTE。（推荐分级：强烈建议，中等证据）
证据解析：在绝大多数患者，药物预防VTE的获益大于出血风险。一项涉及14578例患者的国际卒中研究显示，对于可疑缺血性卒中患者，与非肝素组相比，小剂量肝素（5000IU，每天2次）显著降低缺血性卒中复发率，但升高出血性卒中和严重颅外出血风险，且两组患者14天死亡率和肺栓塞（PE）风险无显著差异。国际卒中研究提示，尚无足够证据说明，卒中与非卒中患者的VTE预防策略所导致的风险和益处存在不同。
此外，肝素预防VTE的最佳方案（治疗剂量、时间）尚不明确。在选择采用何种肝素预防VTE时，还应考虑药物治疗的简易性、副作用和医疗花费。
推荐意见3：ACP强烈反对，内科患者（包括卒中患者）应用逐级加压弹力袜机械性预防VTE。（推荐分级：强烈建议，中等证据）
证据解析：采用GCS预防VTE已被证实无效，且不降低患者死亡率，反而可导致远端皮肤坏死。因此，对于无肝素治疗禁忌的患者，临床医师应当选用肝素预防VTE而非GCS。若患者无法接受肝素治疗时，可接受间歇充气加压治疗，既往研究显示，在手术患者中该治疗方法有效。
■专家评论：重视预防VTE前的风险评估
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