日前，北京协和人十分看重的本院2006年度医疗成果奖评选揭晓，由加强医疗科（ICU）主任刘大为率领的医疗团队夺得一等奖。在作为全国疑难重症诊治指导中心的北京协和医院，强手如林，竞争之激烈自不待言，但从资历来看恐怕只能算“小字辈”的加强医疗科何以能够胜出？

　　经过一番采访，记者发现，ICU团队的胜出，不在于他们的设备比别人优良，操作技术比别人精湛，他们胜在科学的临床思维方式，即善于抓主要矛盾，立足过程看问题，综合各方意见及时做出最有利于患者的决策。

　　抓主要矛盾

　　2006年9月，在延吉重大车祸中受重伤的60岁台湾女患者，因在当地医院治疗过程中病情恶化，通过国际救援组织连夜乘飞机转至北京协和医院。患者入院时高热、进行性呼吸衰竭，血压下降。影像学检查提示多发骨折，包括右第3.4.7肋骨骨折合并双肺挫伤、血气胸、连枷胸；右耻骨上下肢骨折、右髋骨骨折、右肩胛骨骨折。

　　面对随时有可能逝去的生命，刘大为等冷静处置：在第一时间发现患者肺不张，果断以支气管镜探查术，解决了肺挫伤血性分泌物所致的堵塞性肺不张；通过有效固定和引流解决棘手的血气胸、连枷胸；同时严密观察可疑的腰椎及神经受累；警惕创伤、卧床可能继发的深静脉血栓形成(DVT)，以及致命的肺栓塞；警惕多发创伤后延迟的内脏损伤……

　　最难的，是救治这类严重复合创伤患者常常遭遇的多重矛盾：抗凝与出血、镇痛与痰液引流所需患者意识清醒、骨折所需的制动与血栓栓塞等等，他们多方权衡，突出解决威胁患者生命的主要矛盾，精细调整用药，慎对每一步操作细节，终于达到一个又一个平衡。患者病情逐渐稳定，1周后转出ICU。2周后出院返台。

　　前不久，一位肺癌术后患者在出院途中，突然倒地，呼吸、心跳全无。好在离协和医院不远。家人急忙将患者送入协和ICU抢救。医生检查发现是极其凶险的肺栓塞！患者急需溶栓，但是溶栓抗凝治疗却是肺癌术后的一大禁忌，一旦出血不止同样会致命。刘大为等两害相权取其轻，决定承担风险，哪怕患者只有0.1%的生还希望，也要搏一搏。最终，患者得救了。

　　只要疾病还在进程中就有希望

　　刘大为说，疾病的发生、发展总是遵循着一定的规律，都有或长或短的逐步进展过程，只要疾病还在进程中，医生就有机会制止或扭转它。

　　目前担任中华医学会重症医学分会主任委员的刘大为，是国内最早提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）“过程论”学说的专家。ARDS是危重病的重要组成部分，此前，它一直被国内外看作病人生死临界的一个指征，认为病人一旦出现ARDS，基本没有挽回的可能。但是刘大为在研究中发现，ARDS是一个渐进的过程，那些只具有部分急性呼吸窘迫综合征指标的准ARDS病人并没有到达无可挽回的地步，他们正在通向ARDS的路上，医生随时有可能伸手把他们拽回来。

　　某大企业的老总因过敏发生严重的感染性休克，被送入协和ICU病房。这种疾病很罕见很棘手，全世界到目前为止共发生7例，其中5人不治身亡。当时，病人家属对协和信心不足，要求把病人转到美国，或从美国请专家来诊治。刘大为却心里有底，自己在长期临床工作中，对感染性休克进行了血流动力学、氧输送与右心功能支持等系列研究。这个罕见病人的到来，恰恰是一次难得的检验研究成果的机会。他密切应对疾病进程，步步为营，冷静决策，经过全科人员一致努力，终于成功挽回患者生命。当得知患者重返工作岗位，刘大为和同伴们开心极了。

　　正是在“立足过程看问题”的科学理念指导下，2006年协和加强医疗科全年患者死亡率已经下降到7%以下，在全国名列前茅。

　　大主意还得自己拿

　　在美国等发达国家，ICU的病床数要占到医院总床的20%左右。在我国，重症医学也是发展势头较猛的“朝阳学科”。但刘大为表示，ICU只负责“经营”危重疾病这一块，与别的学科之间的关系只能是相互补充，而不能是替代。因此他们常常请各科专家来ICU会诊，听取他们的专业意见。当然，ICU医生必须保持清醒的头脑，最终的大主意还得自己拿。

　　据报道，几年前，某医院ICU曾给一位患者同时用5种抗菌素。原来，该病房请了5位专家会诊，每位专家都提出使用一种抗菌素的治疗意见，而且从各学科角度来说都有道理，于是，ICU医生全盘接纳了。刘大为认为，一个合格的ICU医生，不应当全盘照搬，“应该将各种意见统一协调起来，做出最有利于病人的治疗决策”

　　因此可以说，遵循危重医学学科自身的规律，保持必要的独立思考判断空间，是ICU医生做到抓主要矛盾和立足过程看问题的重要前提和保障。（该成果获2006年度北京协和医院医疗成果一等奖）

　　原文链接：ICU需要何种临床思维