让生命之花如秋之静美般安然飘落

随着科技与医护水平的不断进步，人类不断创造着生命奇迹。然而，生老病死仍是无法逾越的自然规律。

　　越来越多的临床实践者提出，在患者生命之旅的最后阶段，应该更加关注患者及家属的治疗意愿，让生命之花如秋之静美般安然飘落。

　　在本期人文版，编者摘选了美国《内科学文献》（Arch Intern Med）4月11日在线发表的相关文章，并就面对临终或各种疾病终末期患者应给予何种治疗才是最人性和最恰当的问题，邀请北京协和医院急诊科王仲主任发表他的看法。

两例患者的不同结局

　　美国纽约西奈山医学院急诊科 格鲁兹（Grudzen）

　　几周前，我在急诊当班，又是一次梦魇般的经历，几乎所有的病人都在痛苦挣扎，其中有两名病人行走在人生的最后一段旅程上，步履维艰，但因急诊经历的不同却划出了两段不同的人生轨迹。

病例1

　　第一位是名62岁的女士，但看上去要比实际年龄苍老很多，急性重病面容，表情痛苦，呼吸极度困难。

　　我翻看了她的病史：吸烟40年，每天1包，曾静脉注射过美沙酮；有丙肝、哮喘和 病史，血糖控制很差；多次接受腹部手术，胆囊切除术后做了腹部造瘘；由于终末期肾病，目前正接受血透治疗。

　　监护期间，她出现了血氧饱和度下降，呼吸困难进行性加重。我准备对她行气管切开术，但其病情很重，难以交流，于是我几乎是喊着告诉她我的打算，她快速地点了一下头。于是我对她实施了气管切开术及中心静脉穿刺置管术，预约了床旁胸片，然后把她送入了重症监护病房。

　　我想，任何医师遇到类似的病人，也一定会做同样的诊疗。在急诊行医数十年，无数次的气管插管，我开始怀疑我给病人的是最恰当的关怀和照顾吗？

　　也许，这一次，她躲过一劫，但之后必然还要接受煎熬。我们也许是在帮助她从一个“鬼门关”走向另一个“鬼门关”，我们也从来没有机会认真地询问过她的意愿。这真的是她想要的生活吗？

　　接下来的故事真的不幸被我言中。随后5个月中，她入院两次，一次因为尿路感染导致的脓毒症，另一次因为高钾血症。最后，她出现高位小肠梗阻，切除缺血肠段后，又出现了难以控制的脓毒症和多器官衰竭，终于走向了生命的尽头。生命的句号划的如此艰难！

病例2

　　另一位是80多岁的男性，因呕血被救护车送至急诊。他看上去十分痛苦，面色苍白，双目紧闭。他的下巴和内衣上血迹斑斑。

　　我快速地做着是否须插管来保护气道的判断。护士已经在做麻醉诱导，我也准备好了要进行气管插管。这时，门被推开了，一名中年男子狂奔进抢救室。“爸！”他大叫着，“医生，请你们让他舒服一些就可以了。”他随后解释道，他父亲患有阿尔茨海默病，他是监护人，他的父亲曾表示过不愿接受气管插管。

　　我马上释然了，我觉得这会是个正确的决定。我与老人的儿子讨论了下一步措施，建议其给家庭医生打了电话，并通知其他亲人尽快赶来。

　　通过静脉补液、输入1个单位红细胞以及注射昂丹司琼治疗，老人的脸色逐渐恢复。随后，老人的儿媳以及两个孙子都赶到了病床前。就在第二天，全家人一起回了家。

尊重生命最后之重

　　美国纽约西奈山医学院急诊科 格鲁兹（Grudzen）

　　很多人认为，诊疗越多（更多的检查和操作），则预后越好，而简单的镇痛和对症治疗只能将死亡拉近。但是，越来越多的证据证实这种观点是错误的。因为所有的检查和操作都有潜在的风险，而且新的证据提示镇痛和对症治疗可以改善患者的生理状态，甚至延长生命。

　　大多数人希望能够在家中度过人生的最后一段时光，而事实上，很多人却是在重症监护病房中，浑身插满了管子，不能与亲人交流，在痛苦中停止了呼吸。我们需要停下脚步思考一下，在生命的最后一刻，现代医学究竟应该扮演怎样的角色？

　　首先，对于医疗工作者，他们应该有一颗包容和理解的心，掌握镇痛和对症治疗的技能，同时能充分听取患者和家属的意愿。其次，对于患者，他们应该得到强大的社会支持，尤其需要一位可靠的人来引导其医疗行为，为患者“代言”。最后，我们需要营造尊重个人选择的治疗环境。如果医疗机构把“治疗”看得比“关爱”重要，那么病人的真实意愿很有可能会遭到漠视和践踏。

　　大家可能认为，对于老年或痴呆患者的临终支持治疗是合适的，但对于认知能力正常的年轻人就未必合适。但我认为，对症治疗与积极治疗的选择与患者的年龄和认知能力无关，而应首先与患者进行一次关于其预后和生活质量的讨论，之后由患者自行决定。生命由始至终均需要获得尊重。　　

尊重医学技术 更要尊重病人感受

　　北京协和医院急诊科 王仲

　　在急诊科，医生们几乎每天都在生与死、在“积极抢救”与“舒适性治疗”间纠结着。

　　一例患有直肠癌肝转移、肾功能衰竭、脑梗死的93岁老年男性病人，突然出现了“呼吸不好”。医生向家属交代了病情，并告知“可能有危险”。此时医生可以做出两种决策：一种是常规医疗思路的“积极抢救”，那就是气管内插管，使用呼吸机，如果病人出现心跳停止，还须进行心脏按压和电除颤，但医生清楚地知道，即使采取最积极的手段，这个病人的预后也会很差；另一种思路是“终末关怀性治疗”，那就是向病人家属说明病情，不采取有创操作，只针对老人的不舒服感觉做选择性治疗，让老人安安静静地辞世。

　　由于病人家属非常孝顺，务必让医生使用一切可以使用的方法尽全力抢救，于是医生对这个病人抢救了45分钟，使用了包括气管内插管、呼吸机支持通气、心脏按压、药物治疗和心脏电除颤等手段。但结果是，老人遭受了更多痛苦，家属支出了更多费用，医疗资源被更多地占用，而病人最后还是离去了。

　　我们究竟应当如何看待生命，如何面对死亡？这不单是一个医学问题，更是一个人生哲学问题，一个社会学问题，是医生、家属、社会都应当思考的问题。回答这个问题不是为了降低医护人员的工作量，也不单纯是为了减少医疗费用，而是探讨我们应当如何保证这些将离开我们的人在最后治疗中的“舒适性”和“尊严”问题。

　　在我从事急诊医疗工作25年后，我意识到医生的职责不再是单纯意义上的救死扶伤，因为有那么多病人在我们的努力中死去、在我们的无奈中伤残。我更相信医生的职责是减轻病人的痛苦、有限地延长生命以及提高病人的生活质量。如果能努力做到这三点，我们就是问心无愧的好医生。

　　然而，现在的医疗环境使医生只能为病人做“积极”的选择，即使知道结果可能不好。因为只有这样，医生才好像尽了力，病人才死而无憾。我们尊重了医学技术，却不一定尊重病人的感受；我们尊重了家属的要求，却不一定尊重病人的选择。在中国，还很少有人能够直面当事人谈生死，医生们都是与病人的直系亲属交代病情，并由他们来决定病人的治疗。而家属往往选择最积极的方法，因为这样可以避免左邻右舍的风言风语，谁也不想背上“不孝”的骂名。

　　尽管无法证实，但我相信上述这位93岁老人内心的选择应当是简单的，即选择以减轻痛苦为主要目的的“舒适性”治疗。大概他宁愿早30分钟离开这个世界，也不愿意忍受着痛苦被我们的现代医学技术多“折腾”45分钟吧。