寄语

　　此栏目是广东省医学会医事法学分会成立以来同国内医疗专业权威媒体的第一次合作。

　　“真案例，多视野，阐医法，通医患，建共赢”是我们合作的期望；“意见与己见”式的表达、“争论和争鸣”态的研讨、“证据和依据”样的运用以及“共鸣与共识”般的追求是我们合作的模式；“依法行医，法治医疗，医患和谐”是我们合作的目的。

　　——栏目主持人、广东省医学会医事法学分会主任 宋儒亮

　　病历简介

　　患者男，69岁，因反复咳嗽、咳痰和呼吸困难于2005年9月21日入住A医院呼吸科。

　　入院查体：体温36℃，脉率80次/分，呼吸频率20次/分，血压148/82 mmHg。呼吸运动双侧增强，双肺叩诊音不对称，双侧过清音。胸部X线检查示双下肺纹理稍粗，未见实变。心影稍大，心胸比0.56。初步诊断：①慢性支气管炎急性发作；②阻塞性肺气肿；③支气管扩张？④肺动脉栓塞？长期医嘱为一级护理和24小时持续低流量吸氧。

　　9月21日19时，予患者静注盐酸左氧氟沙星等药物抗感染。

　　20时24分，心电图（ECG）示不完全性右束支传导阻滞；ST-T改变。

　　21时，血钾2.87 mmol/L（正常值3.50~5.30 mmol/L）。予患者氨茶碱、氯化钾、西地兰。

　　22时15分，予10%氯化钾15 ml静滴；10%氯化钾30 ml分3次口服。

　　9月22日8时，第2次检测血钾2.53 mmol/L。

　　9时，恒速（60 ml/h）静滴氨茶碱0.25 mg bid。

　　17时30分，患者诉活动后气促，予西地兰0.2 mg+生理盐水20 ml推注后症状缓解。

　　9月22日，医师向患者家属下《病重通知书》。

　　9月23日8时，第3次检测血钾3.39 mmol/L。患者上午独自步行前往B超室和肺功能检查室，做完检查后独自步行返回病房途中突然晕倒，经抢救无效于当日上午10时35分死亡，死因为猝死。患者家属不同意进行尸体解剖。

　　被上诉人（患者近亲属）

　　被上诉人认为患者死亡由上诉人的过失造成。同意原审法院判决。核心诉请同原审判决，如下：

　　A医院在患者病情危重、需要一级护理的情况下，没有用轮椅或车床运送患者去做检查，患者脱离护理人员监护、中断吸氧和输液长达1 小时，导致患者突发心律失常猝死，违反了部门规章和护理常规（表1）。

　　由于补钾不足，导致患者低血钾没有得到纠正，增加了患者心律失常的可能性，而西地兰在低血钾、不完全性房室传导阻滞情况下应慎用。A医院所用氨茶碱浓度过高，滴注速度过快，引起患者心律失常。

　　患方据此要求A医院赔偿：医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、病历复印费合计205506.73元。

　　上诉人（A医院）

　　A医院因不服一审判决（表2），向二审法院提起上诉，主要诉请为：

　　我院医务人员对患者已给予合理的诊断、治疗，及时履行告知义务，对患者的处理恰当，不存在医疗不当行为。患者死亡前无明显的心绞痛表现，其死因最大的可能性为突发的冠状动脉痉挛引起心肌缺血加重、心律失常导致死亡。

　　患者从病房到B超室和肺功能检查室，行走不超过10分钟，期间一直有专业医务人员在场对患者进行监护和观察，其不可能脱离医务人员监护达1 小时。

　　我院在患者入院次日下发《病重通知书》，但患者自认身体健壮，对自身病情认识不足，致使其不配合我院的工作，拒绝运送人员要求其坐轮椅、吸氧的建议，没有等候运送人员接送而擅自离开，导致不幸结果的发生。由于患者家属不同意进行尸体解剖，导致患者的死亡原因无法认定，但由患者自身疾病引发猝死却是毋庸置疑的。

　　我院对患者用药恰当。患者入院时有低钾血症，当天21时予静脉及口服补钾，22日上午6时仍有口服补钾。患者有使用氨茶碱的指征，我院用恒速泵以极慢速度静滴，不存在滴注过快的情况。患者是否因使用氨茶碱导致心律失常最终致死，应以氨茶碱的血药浓度是否超标为准，但因家属拒绝尸检而无法取证。9月22日17时30分予患者用西地兰0.2 mg加生理盐水20 ml推注，至9月23日上午9时已过15小时，此时患者体内西地兰残留甚微。患者是否存在洋地黄类药物中毒也因未尸检而无法取证。

　　一审法院认定患者猝死由肺动脉栓塞和冠心病引起的可能性极大，没有事实根据。直至患者死亡相关检查尚未完成，故肺动脉栓塞无法确诊。

　　医院的护理过错诱发患者猝死的可能性多大，或者医院的护理过错是否是诱发患者本身疾病的主要原因，举证责任在医院，但患者入院时间不足两天，相关医学检查尚未进行，对患者的病情尚未确诊，而家属又不同意进行尸体解剖，导致死因无法查清。

　　院方据此请求二审法院撤销原判，予以改判。

　　二审判决：驳回上诉人（A医院）的诉讼请求

　　对于本案需要一级护理、持续吸氧且已下病重通知的患者，A医院在进行相关检查时没有使用轮椅或车床运送，也没有准备氧气和医护人员护送，违反了部门规章和护理常规，明显存在医疗过错。

　　其次，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构承担举证责任。在患者入院时，A医院怀疑其存在肺动脉栓塞；ECG等检查表明患者存在心功能不全症状和心肌缺血表现，A医院亦认为患者可能有冠心病；而在未获悉第3次血钾检验结果前，患者还存在低钾血症。患者的上述病症要求其卧床休息并得到周密的照顾，但A医院却让患者步行去做相关检查和检查后单独返回病房。经审查，A医院并不能提供证据证明其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系；原审法院认定患者猝死由肺动脉栓塞和冠心病引起的可能性极大，而这有可能与患者步行活动后致心肌耗氧增加、心肌缺血加重密切相关，从而酌情判令A医院对患者的死亡承担70%的责任，符合民事证据高度概然性之证明标准。

　　据此，二审法院驳回上诉人上诉，维持原判。

　　表1 某市医学会医疗事故技术鉴定意见

　　① 医方在患者入院后予吸氧、抗感染、解痉等对症处理，并做进一步的检查，此过程符合医疗诊疗原则;

　　② 患者自行去做B超和肺功能检查，对于需要一级护理、已下病重通知的患者，在进行相关检查时没有使用轮椅或车床运送，也没有准备氧气和护理人员护送，医方违反了部门规章和护理常规;

　　③患者有低血钾，医方补钾不充分，为其不足，但未至于导致严重心律失常;

　　④患者有使用氨茶碱、西地兰指征，使用这两种药的剂量和速度不会在第2天引起患者严重心律失常而导致死亡；

　　⑤医方对患方突然晕倒、昏迷后的救治措施是积极和恰当的。由于患者家属不同意尸体解剖，患者的死因未能明确，考虑为其自身疾病引发的猝死。

　　结论 未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规；诊疗过程中存在违反部门规章和诊疗护理常规之处；存在医疗不足；患者的死亡考虑为猝死，与医方的违规之处及上述医疗不足之间不存在因果关系。因此，本病例不构成医疗事故。

　　表2 一审法院判决：医方承担70%的责任

　　① 被告在使用药物方面的医疗行为并无明显过错，与患者的死亡无因果关系；

　　② 被告医护人员在明知患者可能有严重肺动脉栓塞和心脏病、需要一级护理、不适宜步行活动的情况下，未尽到说明和监督的义务，致运送人员没有用轮椅运送患者返回病房，因此被告在护理方面确有过错；

　　③患者的猝死由肺动脉栓塞和冠心病引起的可能性极大。肺动脉栓塞和冠心病在多数情况下由心肌缺血诱发而致猝死。患者的冠心病发展又存在由步行活动后心肌缺氧增加、心肌缺血加重等因素诱发的可能性，并不能完全排除两者之间的因果关系。因被告对患者步行活动的行为负有护理的过错，故也不能完全排除被告护理过错与患者死亡结果的因果关系；

　　判决 被告护理过错在侵权因果关系上是不能排除的主要原因，故被告应对患者的死亡承担主要责任，本院确定被告按70%的比例对原告进行赔偿。判决A医院赔偿给原告医疗费1189.68元、死亡赔偿金104927.9元、精神损害抚慰金20000元合计126117.58元。驳回原告的其余诉讼请求。

　　本栏目与广东省医学会医事法学分会合办

　　特约栏目主持人 宋儒亮

　　本期特约编委 官健 程东海

　　《护理对错的是非之争（下）》将于3月28日《中国医学论坛报》刊登（随后《 》全文转载），包括各方意见、本案启示及临床专家点评，敬请关注，并欢迎通过邮件（zhangys@cmt.com.cn）、手机短信（发送至15501116528）或关注新浪微博@中国医学论坛报循环周刊与我们互动！