摘要   患儿女性8岁11个月，因“面色苍白伴乏力1个月”入院。血常规示中度贫血，血生化示肾功能衰竭，X线胸片示肺出血，肾活检示新月体肾炎，结合病理报告，诊断为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性新月体肾炎(急进性肾炎Ⅲ型)。予联合应用甲泼尼龙冲击后，口服泼尼松及环磷酰胺、雷公藤多甙治疗，效果满意患儿好转出院。该病历提示，1.ANCA是一组以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体，是原发性小血管炎的特异性血清学诊断标志物，单独应用IIF法检测是不可取的，应同时联合应用酶联免疫吸附法(ELISA)的诊断特异性可达99%；2.肾上腺皮质激素加细胞毒药物联合应用可显著提高生存率，治疗效果明显优于单独使用肾上腺皮质激素。 

　　       病历简介　

　　患儿女性8岁11个月，因“面色苍白1个月”入院。 

　　1个月前，家长发现患儿面色苍白伴乏力，无发热、咳嗽等不适。在当地医院查血色素(Hb)70 g/L，诊断不详。 给予维生素B12肌注及硫酸亚铁口服。入院前7日复查HB 54 g/L，为进一步诊治转来我院。门诊查HB 59 g/L，红细胞(RBC)2.08×1012/L， 红细胞平均容积(MCV)101.5fl，血小板(PT)241×109/L, 白细胞(WBC)9.8×109/L。 以“贫血原因待查”收入院。患儿发病以来无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻,无皮疹及关节痛。 大便正常，尿量、尿色正常。否认家族遗传病史。 

　　入院查体 T 36℃，R 25次/分，P 100次/分，BP 100/60 mmHg。发育营养中等，精神反应稍差，中重度贫血貌，皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿，巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音。心界不大，心音有力，律齐，未闻杂音。腹软，无压痛，肝肋下1.5 cm，剑下2 cm，质软边锐，脾未及。双肾区无叩痛，双下肢不肿。 

　　实验室检查 血常规：WBC7.9×109/L, N 64%， L 27%, M 9%, Hb 69 g/L， MCV 101.2 fl, PT 289×109/L，网织红细胞(Ret)1.4%，RBC大小不等,轻度中空；尿常规：蛋白(++)，RBC 8～12个/HP；24小时尿蛋白：1.54 g/d； 血生化：K+ 5.95 mmol/L，Na+ 142 mmol/L，Cl 105 mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP) 22.1 mmol/L，尿素氮(BUN)17.8 mmol/L，肌酐(SCr)245 μmol/L；血沉(ESR)170 mm/h；自身抗体(-)；循环免疫复合物(CIC)(-)；骨髓：增生活跃，粒系增生以晚幼粒为主，成熟阶段可见中毒颗粒及空泡；红系各阶段比值及形态未见异常；巨核细胞及血小板不少；抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：核周型(P)-ANCA(+)； 抗肾小球基底膜(GBM)抗体(-)。 

　　X线胸片示：右中下肺野散在斑片影(图1)，考虑炎症或肺出血；3天后即给予甲泼尼龙冲击后复查X线胸片，见肺内病变吸收(图2)，支持肺出血的诊断。

　　图1 X线胸片 治疗前

　　图2 X线胸片 治疗后　

　　肾活检 光镜下可见10个肾小球，100%有纤维新月体形成，毛细血管袢严重破坏，肾小管多灶状萎缩，肾间质纤维化，小动脉壁增厚；免疫荧光：IgG（±），C3(±)，IgA、IgM均阴性。电镜：可见肾小球4个均呈明显纤维化改变，无电子致密物沉积。

　　 病理诊断：ANCA相关性新月体肾炎(急进性肾炎Ⅲ型)。 

　　治疗经过　

　　确诊后给予患儿甲泼尼龙15mg/kg.d，3天一个疗程，共2个疗程，继以泼尼松1 mg/kg.d，分2次口服；并予环磷酰胺10 mg/kg/次，1次/周，共2次。患儿肺内病变吸收，Hb 94 g/L，SCr 145 μmol/L，BUN 15.0 mmol/L，好转出院。 

　　随访记录 患儿出院后口服激素逐渐减量，环磷酰胺500 mg/m2冲击治疗5次后口服雷公藤多甙6个月，随访至2年时，患儿血压正常，Hb、SCr正常，BUN 10.6 mmol/L，尿蛋白(++)，红细胞1～3/HP。

　　病例讨论 

　　该病例特点为：①学龄女童。②病史1个月，面色苍白伴乏力，否认失血史，无发热、皮疹、关节肿痛。③血常规示中度贫血。④血生化示肾功能衰竭。⑤X线胸片：肺出血。⑥自身抗体阴性，补体正常。⑦肾活检示新月体肾炎。⑧P-ANCA阳性、抗GBM抗体阴性。据患儿入院时有肾功能衰竭、贫血、可疑肺出血等特点，考虑诊断为原发性小血管炎，但需与以下疾病鉴别： 

　　1.系统性红斑狼疮 患儿为学龄女童，有贫血及蛋白尿，提示血液及肾脏系统受累，需考虑本病，本病为继发性血管炎，P-ANCA可阳性，肾脏可有新月体形成；不支持点：患儿无面部蝶形红斑等皮疹，自身抗体阴性，补体正常，肾活检免疫荧光仅IgG、C3弱阳性，IgA、IgM阴性，故可除外。 

　　2.肺出血―肾炎综合征(Goodpasture 综合征) 本病系抗GBM抗体介导的导致肺泡出血和急进性肾炎的疾病，病理免疫荧光显示肾小球和肺泡毛细血管壁有IgG的线样沉积，血清抗GBM抗体阳性。本患儿有肺出血、急进性肾炎，需与本病鉴别，但患儿肾损害相对较轻，抗GBM抗体阴性，肾活检免疫荧光无肾小球毛细血管壁IgG的线样沉积，故可除外。 

　　3.溶血尿毒综合征 患儿有贫血、肾功能衰竭，需与本病鉴别，但患儿无黄疸，无网织红细胞增高，未见破碎红细胞等溶血性贫血的表现，无血小板下降，肾活检未见微血栓形成的典型病理改变，故可除外。 

　　4.原发性小血管炎 患儿为学龄儿童，临床有贫血、肺出血、肾功能衰竭，血清ANCA阳性，肾活检光镜显示新月体形成，免疫荧光仅微量IgG和C3沉积，排除了继发性血管炎，故原发性小血管炎诊断成立，病理诊断为ANCA相关性新月体肾炎(急进性肾炎Ⅲ型)。 

　　原发性小血管炎是指以小血管壁炎症和(或)纤维素样坏死为病理基础的一组自身免疫性疾病，临床以肾脏最易受累，表现为血尿、蛋白尿和肾功能受损，50%的病人表现为急性肾功能衰竭，肾外常见受累的器官为肺脏、皮肤、关节等。75%的患者有肺脏受累，多表现为肺出血。与ANCA相关的原发性小血管炎主要有四种：韦格纳肉芽肿(WG)、显微镜下型多血管炎(MPA)、变应性肉芽肿性血管炎(CSS)和局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN)。 

　　ANCA是一组以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体，是原发性小血管炎的特异性血清学诊断标志物，由Davies1982年发现。我国自90年代初开始ANCA的检测后发现，ANCA相关性小血管炎在我国并不少见，但儿科报告甚少。其检测方法中，间接免疫荧光法(IIF)可产生两种荧光形态：胞浆型ANCA(C-ANCA)和核周型ANCA(P-ANCA)，C-ANCA的主要靶抗原为蛋白酶3(PR3)，P-ANCA的主要靶抗原为髓过氧化物酶(MPO)。其他的抗原还有：杀菌/通透性增高蛋白(BPI)、组蛋白酶G(CG)、乳铁蛋白(IF)、人弹力蛋白酶(HLE)和天青杀素(AZU)等。IIF法检测ANCA时，P-ANCA与抗核抗体(ANA)很难区分，两者并存时可互相掩盖，易造成假阳性或假阴性，所以单独应用IIF法检测ANCA是不可取的，应同时联合应用酶联免疫吸附法(ELISA)，二者对诊断原发性小血管炎的特异性可达99%。 

　　有关原发性小血管炎的治疗，国内外研究表明，肾上腺皮质激素加细胞毒药物联合应用可显著提高生存率，治疗效果明显优于单独使用肾上腺皮质激素。应用联合治疗方案1年生存率为90%，5年生存率为55%～75%。该患儿联合应用甲泼尼龙冲击后，口服泼尼松及环磷酰胺、雷公藤多甙治疗，效果满意。 

　　急进性肾炎1942年由Ellis提出，在2000年珠海会议上定义为急性起病，有尿改变(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血压、水肿，并常伴有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退，病理表现为广泛的新月体形成，若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重。免疫病理分型由过去的Ⅲ型现改为V型。Ⅰ型：免疫复合物沿基底膜线样沉积，抗GBM抗体阳性，ANCN阴性；Ⅱ型：免疫复合物沿基底膜颗粒样沉积，抗GBM抗体、ANCN均阴性；Ⅲ型：肾小球内少或无免疫复合物，抗GBM抗体阴性、ANCN阳性；Ⅳ型：免疫复合物沿基底膜线样沉积，抗GBM抗体、ANCN均阳性；V型：肾小球内少或无免疫复合物，抗GBM抗体、ANCN均阴性。其中的Ⅲ型即ANCN相关性新月体肾炎目前认为由原发性小血管炎所致。 

　　随着对原发性小血管炎的认识和ANCA检测的开展，我院目前已诊断原发性小血管炎6例，其中2例为韦格纳肉芽肿病，4例ANCA相关性新月体性肾炎，提示该病在儿科并不罕见。由于该病有多脏器受累，临床各科医师应提高对该病的认识，争取早期在重要脏器受累之前明确诊断，及时治疗。