林 仲 秋 ，主 任 医 师 ， 教 授 ，中 山 大 学 附 属 第 二 医 院 副 院 长 兼 妇 瘤 科 主 任 ，任 中 华 医 学 会 妇 科 肿 瘤 学 分 会 委 员 、广 东 抗 癌 协 会 妇 瘤 专 业 委 员 会 候 任 主 任 委 员 兼 常 务 副 主 任 委 员 等 。

　　1898 年，Wertheim 进行了世界上首例宫颈癌经腹根治性子宫切除 术及部分盆腔淋巴结切除术。其手术范围相当于现今的 Piver Rut⁃ ledgeⅡ型子宫切除术，手术死亡率约 10%。1930 年，Meigs 对 Wertheim 的手术进行改良，扩大了子宫旁组织切除的范围，并常规行盆腔淋巴 结切除术，治愈率增加了 30%，术后患者生存率为 100%，手术范围相 当于现今的 Piver Rutledge Ⅲ型子宫切除术。我国从 20 世纪 50 年代开 始开展宫颈癌手术，在手术术式、手术切口、操作技巧、预防并发症的 发生和处理及手术适应证等方面，均有所改进。

　　手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手 段之一，也是处理某些晚期宫颈癌不可缺 少的一种综合治疗手段。目前，虽然腹膜 后淋巴结切除术已成为早期宫颈癌的常规 手术方式，但在术前淋巴结状态评估、手术 方法、手术术式、预后评估等方面还存在一 些值得探讨的问题。

　　淋巴结切除的必要性

　　很多年来，对宫颈癌手术时是否需要 进行腹膜后淋巴结切除术存在争议，尽管 不赞成的理由有很多，但目前基本已达成 统一意见，即认为大多数宫颈浸润癌患者 在行根治性子宫切除术时，应同时行腹膜 后淋巴结切除术。

　　淋巴结切除术的指征

　　目前，宫颈癌淋巴结切除指征的依据主要是国际妇产科联盟（FIGO）指南与美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，但这两个 指南略有不同。

　　FIGO 指南主要面对全世界，其中包括 了第三世界和发展中国家，考虑到其中某 些国家或地区的医疗技术水平欠发达，所 以适用范围较广。

　　NCCN 是美国 21 家顶级癌症中心组成 的非营利性学术联盟，其制定的 NCCN 指南 代表了医疗水平发达国家的肿瘤领域临床 决策标准，同时随着世界平均医疗水平的 不断提高，它已逐渐成为全球肿瘤临床实 践中应用最为广泛的指南，在中国也得到 了广大肿瘤医生的认可。

　　主动脉旁淋巴结切除的意义

　　宫颈癌患者淋巴结转移的特点是渐进 式 、阶 梯 式 转 移 ，一 般 先 有 盆 腔 淋 巴 结 转 移，然后才转移至主动脉旁淋巴结。研究 显示：宫旁淋巴结阴性时，盆腔淋巴结的阳性率为 26%；宫旁淋巴结阳性时，盆腔淋巴 结阳性率增加至 80%；若盆腔淋巴结阳性， 主动脉旁淋巴结转移率则上升至 25%。跳 跃式转移即盆腔淋巴结阴性时，主动脉旁 淋巴结阳性的发生率低，约＜1%。ⅡB 期、 Ⅲ期和Ⅳ期患者腹主动脉旁淋巴结转移率 分别为 21%、31%和 13%，其转移状态影响 患 者 的 无 进 展 生 存（PFS）和 总 生 存（OS）。 同时，术前影像学检查评估腹主动脉旁淋巴结状态的可靠性较低，手术取样送病理检查的结果真实可靠。

　　因此，对于晚期患者，明确有无腹主动脉旁淋巴结转移有助于术后放疗方案的制 定。有研究显示，切除受累淋巴结可改善 患者生存。

　　淋巴结切除的手术方式

　　目前，淋巴结切除的手术方式主要有以下 3 种。

　　⒈淋 巴 结 活 检 术： 即摘除可见及可触及的肿大淋巴结，活检术不能全面反映腹 膜后淋巴状况，尤其是发生了微转移而未 肿大的淋巴结容易漏诊。

　　⒉淋 巴 结 取 样 术： 即选择性淋巴结切 除术，是对有潜在肿瘤转移的淋巴结链及 其周围脂肪组织沿血管走向切除，如髂外、髂总及腹主动脉旁区域的淋巴结等，一般 取样不少于 4 组，适用于手术分期。

　　⒊淋 巴 结 切 除 术： 即系统淋巴结切除术 ，包 括 盆 腔 及 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 切 除 术。盆腔淋巴结切除术是指系统切除双侧 髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深淋巴结组。主动脉旁淋巴结切除术是指系统切除腔静脉周围、主动脉周围及腔静脉与主动 脉之间的淋巴结组，包括右侧组、前组、左 侧组及骶前 4 组，切除范围上界达肾静脉或 肠系膜下动脉水平，下界达髂总动脉分叉 处，目的是切除引流盆腔器官的主要淋巴 组织。

　　上述 3 种术式的区别主要依据切除淋 巴的彻底性，即手术切除范围、部位及摘除 淋巴结的数目，其中摘除淋巴结的数目被 认为是评价淋巴结切除术是否彻底的客观 指标。一般认为：摘除淋巴结数目少于 5 枚 为活检；少于 20 枚为淋巴取样；多于 20 枚 为淋巴切除，获得至少 20 枚淋巴结基本可 以确保得到真实的淋巴转移情况。在 2012 年《NCCN 宫颈癌临床实践指南》中，对于盆 腔淋巴结建议采用切除术，主动脉旁淋巴 结建议采用取样术。

　　盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除 术均可以经腹腔内和腹膜外两种途径来完 成。早期宫颈癌需要同时行子宫切除术， 多选择经腹腔内方式完成。晚期宫颈癌手 术分期时，经腹腔内手术可导致术后肠粘连，增加放射性肠炎的发生率，故推荐腹膜 外途径或腹腔镜完成。

　　切除的方式建议连续切除法，研究显 示，超过 80%受累的淋巴结直径＜1 cm，即 使直径＜1~2 mm 的淋巴结也会有肿瘤转移 的可能，20%~50%受累的淋巴结未能触及 肿大，且术前影像学检查包括 CT 和 MRI，对 于直径＞1 cm 淋巴结转移率的检测敏感度 仅有 40%~70%。因此，连续整块切除不容 易遗漏小淋巴结，切除也比较彻底。

　　表 1 2012 年 NCCN 指南和 2009 年 FIGO 指南中关于宫颈癌淋巴结切除术的指征比较

　　LSVI：淋巴脉管受累；-：表示不需要切除；+：表示需要切除；±：表示可以选择性取样，包括影像学发现主 动脉旁淋巴结增大，术中发现主动脉旁淋巴结增大，术中发现盆腔淋巴结阳性。

　　我 们 认 为 ，治 疗 策 略 的 制 定 要 符 合 中 国 国 情 ，只要宫旁无扩散，还是以完成广泛子宫切除和淋巴结切 除术后再放疗比较符合中国国情。

　　切除淋巴结数目的意义

　　近年来，有学者提出切除淋巴结数目 可能与患者 OS 及无瘤生存有关。Lutman 等研究显示，对于有高危因素者，切除淋巴 结个数＞12 个能显著改善患者无瘤生存和 OS。Cragun 等研究也提示，低分化病理类 型患者，如果切除淋巴结个数＞11 个，则无 瘤生存及 OS 明显改善。如果切除更多的 淋巴结，可能将潜在转移的组织一起切除， 因为即使常规 HE 切片提示无转移，其他染 色方法（如 cytokeratin 染色）也可以更精确 地明确有无微转移的存在。由此可见，切 除淋巴结数目越多，患者预后可能越好。

　　术中发现淋巴结转移时的对策

　　当术中发现盆腔或者主动脉旁淋巴结 有 转 移 时 ，是 否 继 续 行 广 泛 全 宫 切 除 术 ？ 是否切除肿大的淋巴结？这是长期以来争论不休的问题。

　　是否继续进行广泛全宫切除术？

　　Leath 对 23 例因术中发现盆腔转移（11 例）或淋巴结转移（12 例）的患者放弃广泛 全宫切除手术，术后进行放疗，5 年生存率 为 85% ，提 示 终 止 手 术 并 不 影 响 预 后 。 Bremer 报告了 26 例术中发现盆腔淋巴结转 移而未继续手术的患者资料，5 年生存率为

　　61%，且并发症发生率很低。Suprasert 比较 了 23 例因术中发现淋巴结肿大而放弃广泛 全宫切除手术与 35 例术后发现淋巴结转移 的患者的预后，发现接受手术治疗的患者 最终取得了较好的效果，认为完成手术可 帮助改善预后。Potter 对 30 例盆腔淋巴结 阳性患者进行配对分析，接受子宫切除术 的患者也接受了放疗，手术并未给患者的 生存率或局部病变控制带来获益。

　　也有其他研究提示手术后放疗带来的 并发症远高于单纯放疗，且两种治疗方式 的远期生存率相当。手术会发生并发症并 可能推迟放疗时间。保留子宫可为近距离 放疗提供腔隙，并可减少放疗并发症，切除 子宫后的放疗剂量小于根治性放疗剂量， 可减轻放疗并发症。但这些研究样本数较 少，且多为回顾性分析。

　　中国患者及家属的心理普遍认为子宫 不切除=不能治疗=等死，所以，治疗策略的 制定要符合中国国情。我们认为，只要宫 旁无扩散，还是以完成广泛子宫切除和淋 巴结切除术后再放疗比较符合中国国情。

　　我 们 认 为 ，盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 并 不 困 难 ，与 其 把时间和精力放在研究意义不确定的 SLN 上，还不如把 时间和精力放在积累手术经验和提高手术技巧上。

　　是否切除肿大淋巴结？

　　有研究显示，放疗前切除肿大的淋巴 结可使患者获益，但也有研究者质疑该结论是否适用于大规模人群。Kupets 等的研 究 显 示 ，300 例 接 受 淋 巴 结 切 除 术 的 患 者 中，仅有 7 例患者的生存获得改善。该结论 与 Tammela 的研究结果相矛盾，后者的研究 显示，300 例接受淋巴结切除术的患者中， 有 43 例患者的生存获得改善。我们认为， 放疗很难杀灭直径＞2 cm 的转移淋巴结， 切除增大转移的淋巴结并不困难，还是切 除后再放疗为好。

　　前哨淋巴结的意义

　　近年来，宫颈癌前哨淋巴结（SLN）成为 研究的一个热点。SLN 是解剖学区域或原 发肿瘤淋巴引流最先累及的一个或一组淋 巴结。理论上，SLN 的状况应代表整个淋巴 引流区，即假如 SLN 为阴性，则整个淋巴引 流区非 SLN 就应为阴性。

　　鉴于早期宫颈癌的盆腔淋巴结转移率较低，盆腔淋巴结切除术的诊断及预后评估作用优于其治疗作用，且术后并发症较多，如淋巴囊肿、淋巴脓肿、淋巴水肿等，为避免不必要的淋巴结切除及术后严重的并发症，国内外学者对宫颈癌 SLN 进行了一 系列的研究。研究发现，宫颈癌 SLN 的检出率较高，近年来报告的检出率在 90% 左右，主要分布于闭孔、髂内和髂外区，分布范围较广，主要存在的问题在于术中病理检查敏感性不高，目前主要采用印片细胞 学检查和快速冰冻切片技术，印片细胞技术敏感性约 8.3%~92.3%，冰冻切片敏感性约为 92.3%。也有研究显示，印片细胞学检查 和 快 速 冰 冻 切 片 联 合 应 用 的 敏 感 性 仅33.3% ，由此可见，SLN 的检查尚不能广泛应用于临床。

　　我们认为，盆腔淋巴结切除术并不困 难，与其把时间和精力放在研究意义不确 定的 SLN 上，还不如把时间和精力放在积 累手术经验和提高手术技巧上。

　　术前影像学评估淋巴结状态的准确性

　　尽管影像学设备的准确性不断提高， 术前使用影像学对淋巴结状态评估的准确 性却差强人意。Scheidler 等的荟萃分析指 出，CT 和 MRI 对于淋巴结状态的评估只具 有中度的敏感性和特异性。CT 和 MRI 对小 淋巴结状态的诊断不够准确，通常＞1 cm 的淋巴结可考虑有转移，但绝大多数转移 的淋巴结都＜1 cm，因而不能被诊断。即 使 是 目 前 热 门 的 正 电 子 发 射 体 层 摄 影（PET-CT）检查，研究中对其敏感性和特异 性 的 评 价 也 褒 贬 不 一 。 Roh 等 发 现 ， PET-CT 的总体敏感性为 38%，阳性预测值 为 56%。而 Lin 等则发现 PET-CT 的敏感性 为 85.7%，特异性为 94.4%，准确率为 92%， 建议常规检查如 CT 检查为阴性结果的病 例可进一步行 PET-CT 检查。

　　综上所述，作为妇科肿瘤医生，我们应 严 格 掌 握 淋 巴 结 切 除 术 的 手 术 指 征 ，选 择 正 确 有 效 的 手 术 途 径 和 手 术 方 法 ，尽 可 能 系统、彻底地切除所在区域的淋巴结，不断 提 高 手 术 技 巧 和 积 累 手 术 经 验 ，才 能 更 好 地服务广大患者。