吴 鸣 ，主 任 医 师 ，教授，主要从事妇科肿瘤 临 床 ，擅 长 妇 科 良 、恶 性肿瘤的治疗，尤其是宫颈癌、卵巢癌及外阴 癌的手术治疗，妇科腹 腔镜手术治疗，妇科各 种疑难杂症。

　　经过近百年的改进，宫颈癌的手术技术已十分成熟，并发症的发 生已经可以控制在比较低的水平，甚至可以说近半个世纪来有关手术 并发症发生的数字几乎没有变化。随着近十年来对保留盆腔自主神 经的研究逐渐增多以及相关手术技术的完善，使得手术对膀胱功能和 性功能的影响逐渐降低，大大改善了宫颈癌患者的生活质量。

　　泌尿系统损伤

　　泌尿系统损伤是根治性子宫切除术最 常见的并发症，主要表现为输尿管阴道瘘 和膀胱阴道瘘。

　　输尿管阴道瘘

　　输尿管阴道瘘最为常见，常常发生于术后一周左右，主要表现为术后 7~14 天开 始漏尿，当然也可以同时伴低热、腰痛、腹痛等症状。输尿管阴道瘘最常见的损伤部位是子宫动脉下方至输尿管膀胱入口，该 段在输尿管手术中最易发生损伤，但直接 损伤并不常见，多数是由于处理输尿管时导致缺血坏死所致。

　　宫颈癌患者术后 7~14 天出现阴道“漏 尿”或引流液突然增多，此时要高度怀疑输 尿管瘘。当然，为了及早发现输尿管瘘，不 要过早地拔除阴道引流也十分重要。对于 高度怀疑输尿管阴道瘘的患者，及时诊断相当重要，最简单、最快速的检查手段就是检 查 尿 、引 流 液 和 血 肌 酐 ，有 助 于 及 时 发 现、诊断输尿管瘘。静脉肾盂造影或 CT 泌 尿系统重建可以明确诊断。

　　明 确 诊 断 后 ，及 时 放 置 D-J 管 是 最 简 单、最有效的治疗措施，一旦放置成功，无 论是患者还是医生都可以很快地度过这个 短暂而痛苦的特殊时期，通常三个月后就 可以将支架取出。

　　如果不能很顺利地放置 D-J 管，常不会 自行愈合，需要立即行输尿管膀胱种植，这 种方法虽然对患者比较残酷，但却是最有 效、最可靠的方法，术前需要让患者和家属 充分知情；一般这种情况不主张行输尿管 吻合，除非是手术中发现输尿管损伤且损 伤部位较高，并且血运较好的情况。

　　膀胱阴道瘘

　　膀胱阴道瘘的发生仅次于输尿管阴道 瘘，也是比较常见的泌尿系统损伤。膀胱 阴道瘘的发生主要是由于手术中处理膀胱 时膀胱与阴道的层次不好、膀胱下推不充 分、膀胱损伤没有及时发现和修补、术中电 外科器械的烧灼等原因所致，甚至处理膀 胱宫颈韧带时也会导致膀胱损伤。膀胱阴 道瘘的表现比较直接，就是术后 7~14 天发 生的阴道排液或“漏尿”，膀胱美蓝试验、膀胱造影、静脉肾盂造影、CT 泌尿系统重建有利于和输尿管阴道瘘相鉴别。

　　膀胱阴道瘘根据损伤部位的不同，处 理上也不尽相同，处理最为困难的是膀胱 三角区部位的损伤，该部位的损伤需行膀 胱造瘘或双侧肾盂造瘘，常在术后 6 个月时 进行膀胱阴道瘘修补手术。其他部位的损 伤比较好处理，通常只要较长时间留置尿 管便可自愈。

　　直肠损伤

　　直肠损伤虽在宫颈癌术后并发症中比 较罕见，但却有发生。直肠损伤主要表现 为术后直肠阴道瘘，常伴发热、腹痛、引流 液颜色和性状改变。主要是因为在处理宫 骶韧带时，为了切除更充分，但同时又没有 将直肠与宫骶韧带间的间隙充分显露而造 成；当然，少数手术者是在推开直肠阴道隔 时，没有准确地判断出真正的间隙，采用暴 力下推直肠所致；另外，手术中下推直肠时 由于层次的错误导致直肠表面出血，又采 用不正确的电凝止血，进而导致肠管的缺血坏死。

　　直肠阴道瘘的处理十分棘手，直接修 补多数不成功，最稳妥的方法是马上行横 结肠造瘘，3 个月后再行手术修补。

　　膀胱及性功能障碍

　　宫颈癌术后导致的膀胱功能障碍过去 一直被认为是接受手术治疗所必须付出的代价，主要是因为手术中切断宫骶韧带时易伤及腹下神经，切断主韧带时易伤及盆腔内脏神经，而这两束神经恰恰是支配盆 腔器官的交感神经和副交感神经的主要来源，损伤或切断这两束神经势必会导致控 尿和排尿的异常。

　　一般认为，手术中损伤了腹下神经，患者术后通常会出现控尿障碍，主要表现为 尿失禁，尤其是睡觉时会有尿床的现象；若手术中损伤了盆腔内脏神经，患者主要表现为排尿困难，尿潴留、无尿意、尿不尽等。对于手术导致的膀胱功能障碍，过去一直是采用功能锻炼的方法，目的是使患者适应这种新的排尿方式，即采用代偿的方式排尿，通常术后需留置尿管至少 2 周以上，然后开始锻炼膀胱，多数患者可以拔除尿管，自行排尿。

　　目前，随着对膀胱神经生理解剖认识的深入，以及宫颈癌手术技术的改进，越来越多的学者认识到，在不影响患者预后的前提下，完全有可能在避免损伤盆腔自主神经的情况下进行根治性子宫切除手术。目前把保留神经的根治性子宫切除术定义为宫颈癌手术的 C1 型。

　　长期以来，宫颈癌术后导致性功能障碍的问题一直被忽略，尽管很多学者都努力在术中将患者阴道延 长，但却忽略了一个决定性的问题：保留神经了吗？

　　长期以来，宫颈癌术后导致性功能障碍的问题一直被忽略，尽管很多学者都努力在术中将患者阴道延长，但却忽略了一个决定性的问题：保留神经了吗？阴道延长的患者性生活感受如何？既往有研究发现：对于仅行阴道延长而未保留神经的患者，术后很难在性生活时达到高潮；相反，对于很多没有进行阴道延长但保留了神经的患者，术后性生活却可以很容易达到高潮。这说明是否保留神经更加重要。

　　神经损伤

　　神经损伤在宫颈癌手术中偶有发生，闭孔神经损伤最常见，多是在盆腔淋巴结切除时操作错误导致，若及时发现并及时处理，通常不会留下后遗症。处理的方法取决于损伤的程度，如果部分损伤但没有离断，可以进行神经修补；如果发生离断，就应进行神经吻合。对于手术中因操作造成的神经鞘膜损伤，一般不需特殊的处理，术后会慢慢恢复，加用神经营养药物会有助于患者恢复。对于极少数神经损伤未被及时发现的患者，通常也不会留下严重的后果，通过代偿作用基本上不影响功能。

　　血管损伤及血栓栓塞性疾病

　　宫颈癌手术中血管损伤时有发生，除影 响 手 术 进 程 外 ，不 会 造 成 严 重 的 后 果 。 对于手术造成的血管损伤，静脉损伤远远 超过动脉损伤，髂内及其属支静脉的损伤明显高于其他静脉。充分认识解剖结构、手 术 中 的 仔 细 操 作 是 预 防 血 管 损 伤 的 关键，掌握血管修补的技巧是从事妇科肿瘤专业医生的必备技能。

　　由于妇科肿瘤患者的血液处于高凝状 态，加之术中对于血管内、外的损伤，同时术中、术后相对较长时间的卧床，均使得发生术后深静脉血栓的机会大大增加，严重时甚至会发生危及生命的肺栓塞。对于宫 颈癌患者，术前预防性应用低分子量肝素及术中应用压力性抗血栓装置对于减少深静脉血栓的效果很明显，当然，术后早期下地活动以及术后床上的主动和被动运动也十分重要。对于已经出现深静脉血栓的患者，积极、规范的抗凝治疗更加重要。

　　淋巴囊肿

　　术后淋巴囊肿似乎永远伴随着接受宫 颈癌手术的患者，尽管很多学者总结出一 些应对的措施，但也无法完全避免该并发 症的发生。至少目前还没有完全杜绝淋巴 囊肿发生的措施。

　　下肢淋巴水肿

　　由于宫颈癌手术需要切除盆腔甚至是 腹主动脉旁淋巴结，加之术后相当数量的 患者由于存在高危因素而接受放化疗，导 致不少患者出现远期的下肢淋巴水肿，严 重时会发生橡皮腿。

　　针对该并发症，目前摆在我们面前的困难很多，我们不能在宫颈癌手术中放弃淋巴结切除。我们也同样不能在患者术后病理提示高危因素时放弃应给予的放疗。我们真正能做的，可以减少淋巴水肿发生的事情并不是很多，但对于这些患者，术后 活动应适量，过量的运动对于癌症患者并没有好处；活动时穿弹力袜有利于减轻下肢浮肿。

　　本文谈到的仅仅是宫颈癌术后的部分 并发症，暂且不能一一道来，但无论哪种并 发 症 ，杜 绝 其 发 生 都 是 我 们 追 求 的 终 极 目 标，而为了达到该目标，预防至关重要，而 真 正 能 够 预 防 其 发 生 的 关 键 仍 是 熟 悉 、掌 握 相 关 的 解 剖 ，这 是 外 科 医 生 永 恒 的 学 习

　　（用脑在手术）！必备的手术技巧也非常重 要，是无法替代的，这就是方法（用手在手 术）！为了达到某个既定目标，可以通过很 多途径来完成。电外科器械的发展及应用 为 临 床 实 践 带 来 了 很 多 便 利 条 件 ，使 得 过 去某些十分困难的操作变得相当简单和从 容 。 但 没 有 什 么 是 万 能 的 ，没 有 什 么 器 械 是绝对安全的，最终，手术还是要依靠我们 的脑和手！