儿童好奇心强，看到家长吃药，以为是什么好吃的，经常会趁着家长不注意“偷尝禁果”。有偷吃爷爷的降压药，偷吃爸爸的安眠药，甚至还有偷吃妈妈的避孕药……

        正因如此，儿童误服药物在儿科急诊非常常见。

        有一次，门诊遇到一个小女孩，经常看到妈妈吃药，吃完把剩余药物的放在冰箱里。小朋友以为是什么好吃的，所以趁妈妈不注意，赶紧偷吃2颗尝尝味道。没想到偷吃的是避孕药，激素水平半年后才完全恢复正常。

        在此，要提醒家长们，跟小朋友充分沟通，闪闪躲躲更容易吸引小朋友的好奇心喔。

        由于误服药物的种类繁多，且这些药物说明书常常缺乏儿童安全剂量的阐述，导致医生也常常不知所措。

        尽管如此，医生也并非无计可施，因为误服药物的处理有一些基本原则。

        比如，稳定生命征、清除未被吸收的毒物/药物、阻止毒物吸收以及促进已吸收药物毒物的排泄。

        其中，最受认可的处理方式莫过于清除未被吸收的毒物/药物，而其中洗胃最广为人知。

        在开始讨论这个话题前，我们不妨做一个调查：

        临床实例一：3 岁患儿，男，空腹误食硝苯地平缓释片(60 mg)3小时;

        临床实例二：3 月大的宝宝吃维生素D3 过量，一次性吃了 36000 IU 的维生素D3(一整瓶维生素滴剂);

        临床实例三：2 岁 7 月大的孩子误服 50 ug 规格的左旋甲状腺素数片(不清楚几片，可能是 2 片，最多不超过 10 片)4 小时;

        1、作为接诊医生，你认为上述临床实例中，有几例需要洗胃( )(单选)

        A.0例

        B.1例

        C.2例

        D.3例

        作为接诊医生，你认为哪些案例需要洗胃( )(多选)

        A.案例一

        B.案例二

        C.案例三

        D.都不需要

        案例一

3岁患儿，男，空腹误食硝苯地平缓释片（60mg）3小时。

        食物由胃排入十二指肠的过程称为胃排空，一般在食物入胃后 5 分钟即有部分食糜被排入十二指肠。

        不同食物的排空速度不同，这和食物的理化性质有关。稀的、流质食物比粘稠或固体食物胃排空快。

        1.水在婴儿胃排空时间是( )

        A.1小时

        B.1~2小时

        C.2~3小时

        D.4~6小时

        2.婴儿进食人乳，胃排空时间是( )

        A.1小时

        B.1~2小时

        C.2~3小时

        D.4~6小时

        成人胃完全排空通常需要 4~6 小时，而小儿胃排空则明显较快。

        以婴儿为例，水的胃排空仅需要 1~2 小时，人乳需 2~3 小时。而患儿空腹误食硝苯地平已经 3 小时，此时很有可能已经进入十二指肠或空肠，这时候洗胃很难洗出吃入的药物。

        翻阅硝苯地平缓释片说明书显示，该药物的达峰时间是 1.6~4 小时之间。这还仅仅是成人是数据，儿童胃排空较快，且吸收较好，达峰时间可能更快。

        因此，有理由相信，误食硝苯地平缓释片已经 3 小时，大部分药物可能已经吸收入血液循环。

        3.硝苯地平的副作用包括( )

        A.低血压、头晕

        B.疲劳、乏力和水肿

        C.心悸

        D.面红、热感

        《诸福棠实用儿科学》(第八版)关于急性洗胃的描述“洗胃应尽早进行，一般在服毒后 1 小时内最有效”。

        2016年中国《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》也指出，“建议洗胃原则为愈早愈好，一般建议在服毒后 1 小时内洗胃……对于药物过量，洗胃要趋向于保守”。

        也就是说，无论按照权威教科书还是权威专家共识的意见，案例一都不推荐洗胃。

        此外，值得一提的是，不推荐洗胃，并不代表不需要治疗或观察。恰恰相反，由于洗胃为时已晚，更需要严密监测患儿的血压等生命征变化，必要时补液和采用升压药物来维持血压。成人硝苯地平缓释片的极量是 40 mg/次，更不用说小儿的极量可能更低。

        4.儿童误服硝苯地平的急诊处理包括( )

        A.留观或住院，动态监测血压等生命征

        B.必要时补液，增加血容量，促进药物代谢

        C.出现低血压，给予血管活性药物维持血压

        D.误服早期，给予洗胃、活性炭、导泻

        为什么这种案例需要强调洗胃没有用?

        因为，可能有医生认为洗胃了就安全了，从而放松对药物副作用的警惕性，没有及时监测血压情况，延长留观时间。

        而如果医生知道这种情况洗胃没有作用，而且可能会增加吸入性肺炎等风险，而将工作重点放在监测血压和生命征等情况，才是真正有助于保证患儿安全。

        案例二

3月大的宝宝吃维生素D3过量，一次性吃了36000IU的维生素D3（一整瓶维生素滴剂）。

        一次只吃一滴的维生素D，3个月的小宝宝一次性吃了一整瓶，90 天的量!

        相信不少医生遇到这种情况都惊呆了，可能会选择积极洗胃。事实上，这个小朋友在某三甲医院也给予了洗胃，且因为吸入性肺炎入住儿童重症监护室。

        5.预防维生素D 缺乏症，每日补充量是( )

        A.400IU

        B.500IU

        C.600IU

        D.800IU

        维生素D3 作为儿童常用药，临床上过量服用的案例并不少见。那么，我们需要关心的第一个问题是：该患儿是否会维生素D 中毒。

        2010年中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布了《儿童微量营养素缺乏防治建议》中认为：

        血清 25-(OH)D>250 nmol/L 为维生素D 过量，而>375 nmol/L 为维生素D 中毒;

        维生素D 过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。

        当血钙>3 mmol/L，并有大量食用维生素D 病史时，高度怀疑维生素D 中毒。

        6.儿童误服维生素D 多少可能出现中毒( )

        A.1万IU

        B.5万IU

        C.10万IU

        D.20万IU

        7.我国专家曾采用多大剂量的维生素D(一个月一次)治疗活动期佝偻病( )

        A.1~5万IU

        B.5~10万IU

        C.10~20万IU

        D.20~30万IU

        对患儿进行血液检验显示：血钙 1.1 mmol/L 左右，服药 3 天后查血 25-(OH)D 为 22.4 nmol/L。也就是说，无论从临床还是生化角度该患儿都没有达到维生素D 中毒的诊断标准。

        那么，有人可能会问，会不会出现延迟中毒的情况呢?要吃多少的维生素D 才会中毒呢?

        在动物研究中，维生素D 中毒剂量为 2万 IU/kg，致死剂量为 35万/kg;在人类，半致死剂量为 84万 IU/kg。当维生素D 摄入总量达到 24万~45万 IU 时，可使血钙升高至 14 mg/dl，导致维生素D 中毒。

        事实上，对于活动期佝偻病，我国儿保专家采用的口服或肌注维生素D 20~30万 U，间隔一个月，可以再给 2~3 次。维生素D 治疗量可维持作用 2~3 个月。此方案提出已 20 年，全国广泛使用，未见有维生素D 中毒的报道。吴光驰等研究更是证实，口服维生素D 30万 U 治疗佝偻病安全、有效、无中毒发生。

        尽管如此，无论是国内还是国外报道的维生素D 中毒病例，其一次性使用剂量均在 20万 IU 或以上。从上述资料可以发现，患儿服用的维生素D 仅为 3.6万 IU，基本上没有发生维生素D 中毒的可能性。

        聪明的你可能会发现，这个案例中，笔者并没有提供服药时间，这是因为这个量根本就不会导致婴儿维生素D 中毒，所以服药多久也就不重要了。

        案例三

2岁7月大的孩子误服 50ug规格的左甲状腺素钠片数片（不清楚几片，可能是2片，最多不超过10片）4小时。

        这个案例中，母亲是甲状腺功能减退症的患者，熊孩子误服了妈妈的左甲状腺素钠片，具体吃多少不清楚，可能是 2 片，最多也没有超过 10 片。

        从案例一中关于胃排空的分析可知，小朋友所服的药物很可能已经排入小肠，这时候洗胃很可能洗不出来。所以，这个案例根本不需要洗胃，洗胃只会增加风险而没有获益。

        8.儿童误服一次左甲状腺素钠片，会出现甲亢危象吗?( )

        A.要看服用量，量大时可能会出现

        B.误服左甲状腺素钠片多数没有症状，即使有症状，表现轻微

        C.症状严重程度取决于服用药量

        D.出现症状与否，取决于药量

        9.案例中，如果是服用 2 小时，需要洗胃吗()

        A.需要

        B.不需要

        有研究显示，误服左甲状腺素钠片占儿童误服药物的 0.07%~1.2%。

        我们再来看看知名杂志 Pediatric Emergency Care 关于儿童误服左甲状腺素片的报道：

        他们对 1763 名误服药物纳入分析，其中有 14 例为误服左旋甲状腺素片。纳入的 14 例病例中，年龄从 1.5 岁到 16 岁不等。服药量最少服用 0.1 mg，相当于 50 ug/片的左甲状腺素钠片 2 片;最大的服用 6 mg，相当于 120 片左甲状腺素钠片。

        这些研究病例中，所有病人都为急性服药过量(即，一次性摄入)，而大多数没有任何症状。

        只有2例出现症状，表现为心动过速和高血压，一例是 2 岁女孩服用 1.4 mg(相当于 28 片左甲状腺素钠片)，另一例是 6.5 岁男孩服用 1.2 5mg(相当于 25 片左甲状腺素钠片)。

        而另一项涉及 41 例误服左甲状腺素钠片的儿童的研究显示，所有误服左甲状腺素片的儿童没有发生严重毒性反应。不管曾经摄入多少，不管血清 T4 升高如何，症状仅限于心率增快、发热、行为亢进和胃肠不适等轻微症状。所有症状，在没有任何治疗的情况下均得到缓解。

        该研究建议：

        如果摄入量小于 0.5 mg(左甲状腺素钠片 10 片)，无需任何治疗;

        摄入量 0.5~4 mg，在家观察即可;

        大于 4 mg(左甲状腺素钠片 80 片),入急诊检查，从胃肠去除，然后在家观察 10 天;

        摄入量大于 7.5 mg(左甲状腺素钠片 150 片)，如急诊完善检查，从胃肠去除，检测甲功，在家观察 10 天。

        值得提醒的是，服用左甲状腺素片症状常常延迟出现，多为 3~4 天左右出现，但所有症状在不治疗的情况下 2 周内缓解。

        ~~~~~我是病例讨论分割线~~~~~

        通过 3 个典型临床病例可以得知，药物过量或误服很多时候是不需要洗胃的，应该特别注意洗胃指征和洗胃时机。

        如果需要洗胃，尽量在误服药物 1 小时内进行，此外应慎重。

        正如2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》所指出的，“建议洗胃原则为愈早愈好，一般建议在服毒后 1 小时内洗胃……对于药物过量，洗胃要趋向于保守”。

        为什么洗胃在我国医疗体系里如此普遍呢?

        首先，家长容易接受，他们认为洗出来就好了，最起码能减少毒物/药物的吸收。

        其次，医生也欣然接受，他们可能认为洗了总比没洗好，而且洗不出来是因为来太晚了，而不洗胃则通常意味着医生需要承担直接责任。

        在医患关系紧张的今天，正是这种家长和医生都理所当然接受的做法，使得我国误服药物/急性中毒洗胃的做法非常普遍。

        2013年，临床毒理学杂志(Clinical Toxicology)在前两次评估意见的基础上，对 2003年1月至 2011年3月期间发表的 683 篇文章进行综述，69 篇符合重点分析。

        综述指出，上述研究结果显示洗胃对病人明显有害，而较少文献表明能从洗胃中获益，部分显示洗胃获益的文章证据不充分而且研究存在诸多缺陷。

        分析指出，显示洗胃获益的文章，几乎全部来自中国的文献。这些研究中，主要是探讨洗胃在有机磷农药中毒(强毒性毒物)的治疗价值，这些研究方法学上有严重缺陷，甚至影响到分析洗胃获益与否的结论。

        2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》关于洗胃的建议：

        一般建议在服毒后 1 小时内洗胃;

        对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至 4~6 小时;

        对于无特效解读治疗的急性重度中毒，如患者就诊已超过 6 小时，酌情仍可考虑洗胃;

        对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极洗胃;

        而对于药物过量，洗胃要趋向于保守。

        最后，综上认为，洗胃不应该作为常规选择，而是在特殊情况下才使用(如毒物)。

        建议临床医生应该考虑用活性炭或观察和辅助治疗替代洗胃，而如果实在需要选择洗胃的时候，建议在技术较成熟的机构由有经验的医务人员来完成。

        温馨提醒

        建议选择恰当的时机洗胃和谨慎洗胃，并不意味着不需要医学治疗。

        相反，正是由于很多案例洗胃几乎没有帮助，才更需要严密观察临床症状变化，才更需要采取其他更有利的措施来治疗误服药物。

        所有以上建议均基于医生对患者的临床评估，当有冲突时应当以医生的判断为准。

        编者按

        「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。

        以往「探案」以诊断为线索，本次讨论以治疗措施的选择为线索进行分析。而且，本次一口气探讨3个有意思的案例喔。