2016年年初，曾经在病区遇到一个因为反复腹泻2天，导致高渗性脱水(高钠血症)的患儿(抢救实录!重度高渗性脱水患儿)，在2016年年末，遇到另外一种极端，在病区接诊到一个因为反复呕吐10天，导致低钠血症的患儿。

小儿补液，是每一个儿科医生的基本功，在遇到不同情况的电解质紊乱患儿，我们仍需要仔细分析和计算，并给出合理的补液计划。以下，以近期遇到的这一例严重低钠血症病例为例，跟大家一起复习学习儿科低钠血症的治疗。

病例：

患儿L仔，男，16天，因“反复呕吐10天，抽搐1次”于2016-11-02 11：51由H县人民医院低流量吸氧下转入。

患儿系G2P2，胎龄41+4周，因其母“腹痛10小时”于2016年10月17日22：52在H县人民医院经阴道分娩出生，脐带绕颈1周，羊水、Apgar评分不详，否认出生窒息抢救史(未见纸质病历)，出生体重2.8 kg，胎盘胎膜娩出完整。生后母婴同室，第二天随母出院，按需喂养母乳及配方奶，吸吮力可，现患儿自吮配方奶60 ml/次，每2-3小时喂养一次，生后第2天患儿皮肤稍黄染，予观察，现黄染无明显加重。

10月23日开始患儿每次喂养后约30分钟出现反复呕吐，呕吐物为豆腐渣样，酸臭味，量不详，5-6次/天，自行口服“八宝散”未有好转，伴全身散在皮疹，自行涂药膏后无好转。

11月2日04：00左右患儿出现颜面及口唇发绀，呼吸急促费力，四肢抖动，双手握拳，双眼凝视，持续约4分钟后情况较前改善，后精神转疲，07：00至H县人民医院就诊，予“吸氧、头孢哌酮抗感染、氨溴索祛痰”等治疗，考虑病重，建议转上级医院，遂随救护车鼻导管吸氧下来我院，途中神疲，无发绀，无再发抽搐，急诊拟“呕吐抽搐查因”收入我科进一步诊治。自出生以来患儿胎粪及小便均为生后24小时内排出，现大便2-3次/天，黄色软便，小便色清，量正常。已接种乙肝疫苗及卡介苗，未行新生儿疾病筛查。

体查：

T：36.6℃，P：154次/分，R：60次/分，BP：60/30 mmHg，头围34 cm，身长52 cm，Wt2.74 kg。足月儿外貌，精神疲，反应差。鼻导管吸氧下血氧饱和度95%，全身皮肤散在脓疱疹，全身皮肤中度黄染，经皮胆红素246μmol/L。头颅无畸形，未触及异常包块。前囟大小1.5 cm*1.5 cm，前囟平，张力不高。双侧瞳孔等圆等大，直径约2 mm，对光反射灵敏。 黏膜光滑，未见腭裂。颈软，胸廓无畸形，双侧对称，三凹征(+)，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率154次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软不胀，脐部渗液，脐周皮肤潮红，肝肋下未及，脾肋下未触及肿大，肠鸣音4次/分。双侧睾丸已降至阴囊。四肢脊柱未见畸形，未见脊柱裂。四肢肌张力稍高，触觉刺激下偶有肢体抖动，双下肢无水肿及硬肿，觅食反射、吸吮反射、握持反射可引出，拥抱反射未查。

辅助检查：末梢血糖10.9 mmol/L。

入院诊断：呕吐抽搐查因：颅内感染?电解质紊乱?脓疱疹;新生儿肺炎?应激性高血糖;新生儿脐炎。

入院后查急诊生化：

低钠血症诊断和分类：

1、根据血钠水平：

(1)血钠130~135 mmol/L为轻度低钠血症;

(2)血钠125~129 mmol/L为中毒低钠血症;

(3)血钠<125 mmol/L为重度低钠血症。

2、根据进展速度分类：

(1)低钠血症存在<48 h为急性钠血症;

(2)低钠血症存在≥48 h为慢性低钠血症;

(3)若不能确定低钠血症存在时间，在除外可引起急性低钠血症的因素后(包括：手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、摇头丸、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、特利加压素、抗利尿激素、静脉应用环磷酰胺等)，建议考虑为慢性低钠血症。

3、根据有无临床症状分类：

(1)任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为“中毒症状低钠血症”。其中，中度低钠血症症状包括：恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛;

(2)任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为“严重症状低钠血症”，其中重度低钠血症症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Glasgow≤8)。

治疗：

1、积极治疗原发病，去除病因;

2、轻症患儿(血清钠>120-130 mmol/L)，应缓慢纠正低钠，在24-48小时内，逐渐把血钠提高到正常范围。(补钠和泵速计算公式见下文)

3、严重者，有明显的神经系统症状或血清钠低于120mmol/L的患儿，不论病因是什么，都应该迅速配置3%NS,尽快使得血清钠提高到125mmol/L以上(第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天不超过8mmol/L，补钠速度不超过1 mmol/L.h)。(补钠和泵速计算公式见下文)

4、如果患儿存在脱水情况，应该同时纠正脱水、补充生理量，补充损伤量，分别计算并共同补液。

补钠计算公式：

补钠量计算：

每提高10 mmol/L的血清钠，需要0.9%NS 40ml/kg，或需要3%NS(浓钠)12ml/kg，一般先使用半量，复查生化后再决定下一步补液计划;

补钠速度计算：

儿科常规补钠速度要求：

临床一般要求补钠速度≤1 mmol/(L.h).

重症低钠血症患儿，血清钠提高到125 mmol/L以上后，应该逐渐减速，最终改用0.9%NS继续补充。

贴士：

按3%NS计算，补钠速度1 mmol/(L.h)=泵速1.2 ml/kg;

按0.9%NS计算，补钠速度1 mmol/(L.h)=泵速4 ml/kg.h。

3%NS配液：GS：10%NS=7：3配置或0.9%NS：10%NS=10：3配置)

第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天不超过8mmol/L，48小时不超过18 mmol/L。

补钠速度过快容易导致：心脏骤停、脑水肿、脑桥和脑桥外脱髓鞘病变。

本文病例后续诊治结果：

该病例中的患儿，入院时血压、尿量正常，入院后查末梢血糖高，存在应激性高血糖。

入院后暂予0.9%NS输注，未见明显脱水貌，未排消化道畸形可能，有抽搐病史，入院后有再发抽搐1次，予镇静、禁食，按生理需要量60%输注常规营养液。

急查相关检查结果，生化Na104.1 mmol/L，K 2.53 mmol/L，存在低钠血症，低钾血症(该病例中，补钾量计算后加入上述常规营养液中)，另管补钠，低钠血症方面，已经是重度低钠血症，存在神经系统症状，按补钠速度1 mmol/(L.H)，用3%NS计算(现在临床一般要求24小时提高不超过10mmol/L，《儿科急诊医学》写明48小时内≤28 mmol/L，《实用儿科学》写明，24小时不超过12 mmol/L。2014年欧洲指南指出，第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天内不超过8 mmol/L)，予3%NS 33ml(3%NS配液：0.9%NS:10%NS=10:3配置)，泵速3.3 ml/h。输注2小时后复查生化，提示血清钠105 mmol/L，继续输注完毕后复查生化：

(↑12小时后复查结果)

(↑入院后第三天复查)

患儿经过补液纠正电解质紊乱后，无再发抽搐，精神好转，临床症状改善，病情较入院稳定，X片检查：

患儿除了肺部少许渗出，提示肺炎，腹部有典型的双泡征，考虑十二指肠远端狭窄可能性大，后来完善消化道造影检查，证实为十二指肠远端狭窄，送小儿外科继续外科治疗。